2024醫(yī)保規(guī)章制度錦集

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醫(yī)保規(guī)章制度(篇1)

醫(yī)保管理工作制度

根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。

一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

二、履行告知義務。對住院病人告知其在規(guī)定時間（24小時）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。

三、嚴格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責任人負責自行處理。

四、嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。

七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。

八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責任醫(yī)生負責。

九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責任醫(yī)生、護士負責。

十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學習。

十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。

對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。

醫(yī)保辦工作制度

1、認真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。

2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務。

3、在分管院長領(lǐng)導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。

4、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。

5、堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。

6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。醫(yī)保辦工作職責

1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。

2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結(jié)合實際運行情況提出意見和建議。

3、負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。

4、根據(jù)有關(guān)醫(yī)保文件精神，嚴格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運行。

6、設專人負責計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。

基本醫(yī)療保險管理規(guī)定

1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。

2、辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。

3、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應及時通知醫(yī)保辦。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。

5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時，在質(zhì)量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。

7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。8、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。

9、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確

10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。

基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定 1、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。2、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。

3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。

4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

5、對門診持《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。

6、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。

計算機系統(tǒng)管理員職責

1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設備的運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實記錄。

2、負責醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。

3、認真學習醫(yī)保各項規(guī)定，熟練使用應用程序，經(jīng)常對目錄庫進行必要的檢查及維護。

4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進行控制。

5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。

6、負責對醫(yī)保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統(tǒng)安全運行。門診刷卡工作人員職責

（醫(yī)保管理部分）

1、認真核實醫(yī)保病人的ic卡，正確輸入病人基本信息。

2、嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結(jié)算。

3、負責核查醫(yī)保病人的真實性。

4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運行，規(guī)范、正確的進行計算機操作。

5、當日工作完成后，應及時匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費金額，并將收費及時解交銀行。

病歷管理制度

一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。

二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。

三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。

五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。

六、病歷借閱：

1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。

2、本院正式醫(yī)務人員（含有處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。

3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。

4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。

5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。

八、病歷復?。ㄔ卺t(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：

1、對下列人員和機構(gòu)復印或復制病歷資料的申請應當受理：

（1）病員本人或其代理人。

（2）死亡病員近親屬或其代理人。（3）保險機構(gòu)。

2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關(guān)證明材料：

（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。

（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料

（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。

（5）申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

3、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。

4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。篇二：醫(yī)療保險管理制度

都江堰市金江社區(qū)衛(wèi)生服務中心

醫(yī)療保險管理制度

一、醫(yī)療保險辦公室職責

1.熟悉職責范圍涉及的相關(guān)文件和要求,做好職責范圍內(nèi)的醫(yī)院管理工作。2.負責與職責范圍內(nèi)的相關(guān)政府管理部門的聯(lián)系,及時向醫(yī)院相關(guān)管理部門通報醫(yī)保管理信息。

3.負責參保人員就醫(yī)的審核及費用報銷,做好相關(guān)財務數(shù)據(jù)工作。4.配合醫(yī)院相關(guān)管理部門,對醫(yī)療臨床科室執(zhí)行醫(yī)保管理要求的情況作不定期檢查。協(xié)助醫(yī)療臨床科室按各醫(yī)保管理要求對醫(yī)保病人做好服務工作。5.積極參加醫(yī)保管理工作學習,及時掌握醫(yī)保管理要求與信息。6.負責醫(yī)保管理辦公室各項月報表工作。

二、就診管理制度

1.公布醫(yī)保就醫(yī)程序,方便參保病員就醫(yī)購藥。2.設立醫(yī)保掛號、結(jié)算專用窗口。3.職工辦理門診掛號或住院登記和費用結(jié)算手續(xù)時,應認真

核對人、證、卡相符,杜絕冒名就診或冒名住院現(xiàn)象。4.參保人員建立門診和住院病歷,就診記錄清晰、準確、完整, 并妥善保存?zhèn)洳?病情診斷要與用藥相符。5.落實首診負責制,不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病

員。

6.貫徹因病施治原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥, 嚴格掌握出入院標準,不得掛名、分解、冒名住院。7.參保職工住院醫(yī)療費用個人負擔比例在醫(yī)療服務補充協(xié)議 規(guī)定的控制比例內(nèi)。

三、診療項目管理制度

1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保診療項目,不得將醫(yī)保范圍外的項目納入醫(yī)

保支付。

2.使用醫(yī)保目錄外服務項目應征得參保病員或家屬同意,并

逐項簽字。

四、用藥管理制度

1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥規(guī)定,基本醫(yī)療藥品品種齊全,使用符合協(xié)議規(guī)定。

2.使用醫(yī)保目錄外藥品應征得參保病員或家屬同意,并逐項

簽字，住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫(yī)療服務協(xié)議的規(guī)定。3.嚴格執(zhí)行醫(yī)政管理的有關(guān)規(guī)定,原則上不允許病人在住院

期間外購治療性藥品和材料,如病人確實因病情需要外購治療性藥物或材料,必須經(jīng)病人、科主任和分管院長同意并簽字后方可實施,產(chǎn)生費用及時上報并計入住院總費用。

五、結(jié)算管理制度

1.嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準,不得擅立項目收費、分解醫(yī)療收費項目、提高醫(yī)療收費標準。2.參保人員門診掛號和醫(yī)療費用結(jié)算時,使用定點醫(yī)院統(tǒng)一

發(fā)票。

3.認真做好補充醫(yī)療保險,不得隨意降低標準或弄虛作假。4.每月在規(guī)定時間內(nèi)及時向醫(yī)保部門如實報送醫(yī)療機構(gòu)月對 賬單。

注: 希望各科室認真執(zhí)行,凡因違反此制度而導致的后果由責

任科室承擔。

都江堰市金江社區(qū)衛(wèi)生服務中心 2010-9-13篇三：醫(yī)保工作管理制度匯總

醫(yī)保管理工作制度

根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。

一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負責制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過，嚴禁弄虛作假。

二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)?？ǎ≡浩陂g醫(yī)?？ń唤o收費室保管。

三、嚴格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責任人負責自行處理。

四、嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。

七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄?？刂瓶咕幬锖妥再M藥使用

八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關(guān)責任醫(yī)生、護士負責。

十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學習。

十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。

對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。

醫(yī)保定點醫(yī)院

醫(yī)保辦公室工作制度

1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。

2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結(jié)合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務。

3、在分管院長領(lǐng)導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。

5、設專人負責計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。

6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，對醫(yī)保月終結(jié)算工作中存在的問題及時做好整改。

7、每日一次進入《寧波醫(yī)保中心--內(nèi)網(wǎng)首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算剔除通知等，針對出現(xiàn)的問題及時提出整改方案。

醫(yī)保辦主任職責

1、在院長的領(lǐng)導下負責醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。

2、積極開展醫(yī)療保險所涉及的各項工作。

3、認真履行《基本醫(yī)療保險定點服務協(xié)議》及各項配套管理規(guī)定。

4、主動向院長反饋醫(yī)保運行情況，積極協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關(guān)部門有關(guān)醫(yī)保事宜。

5、及時組織醫(yī)保相關(guān)人員學習醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進行工作。

6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財務部門費用結(jié)算情況，并根據(jù)檢查情況進行月終考核，確保醫(yī)保工作落實到位。

7、積極組織醫(yī)保相關(guān)科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。

醫(yī)保政策宣傳及培訓會議制度

一、政策宣傳制度

1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。

2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。

二、醫(yī)保培訓制度 ：醫(yī)保辦負責全院性社會醫(yī)療保險政策法規(guī)學習培訓工作，對政府有關(guān)部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議，醫(yī)保辦應及時組織全院有關(guān)人員學習培訓。

1、對醫(yī)保窗口單位進行崗前培訓及對醫(yī)保醫(yī)務人員進行在職培養(yǎng)培訓。崗前培訓的內(nèi)容主要是學習醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險流程知識，醫(yī)保收費操作技能，基本的醫(yī)療專業(yè)知識，以便較快地適應醫(yī)保收費工作。

2、醫(yī)保醫(yī)務人員在職培訓的主要內(nèi)空容是從實際出發(fā)，更新醫(yī)保專業(yè)知識，學習醫(yī)保業(yè)務知識和相關(guān)政策。

3、醫(yī)保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務知識和醫(yī)保政策需要進行培訓，要結(jié)合實際，注重實用性，逐步提高醫(yī)療保險工作質(zhì)量。

4、本院其它人員也應根據(jù)本職工作的實際需要參加相應的醫(yī)保知識培訓。

（1）對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。（2）每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓。

（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓活動。篇四：醫(yī)療保險管理工作制度

目 錄

醫(yī)保管理工作制度....................................................................................2 醫(yī)保領(lǐng)導小組工作制度...........................................................................3 醫(yī)保辦工作職責........................................................................................4 基本醫(yī)療保險管理規(guī)定...........................................................................4 基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定...................................................................5 計算機系統(tǒng)管理員職責...........................................................................6 門診刷卡工作人員職責...........................................................................7（醫(yī)保管理部分）

病歷管理制度............................................................................................7 處方管理制度............................................................................................9 醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定..............................................................9 醫(yī)保病人身份核對制度.........................................................................10 醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度.........................................................................10 醫(yī)療保險病歷、處方審核制度............................................................12 醫(yī)療保險結(jié)算制度..................................................................................12 醫(yī)療保險政策宣傳及培訓制度............................................................13 醫(yī)療保險獎懲標準..................................................................................14 住院患者醫(yī)療保險管理制度.................................................................16 醫(yī)保管理工作制度 根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。

一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

二、履行告知義務。對住院病人告知其在規(guī)定時間（24小時）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。

三、嚴格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責任人負責自行處理。

四、嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。

七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。

八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責任醫(yī)生負責。

九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責任醫(yī)生、護士負責。

十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學習。

十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。

對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。

醫(yī)保領(lǐng)導小組工作制度

1、認真組織相關(guān)人員學習、貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。

2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務。

3、在分管院長領(lǐng)導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作督促、檢查工作。

4、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，督促相關(guān)人員熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。

5、督促相關(guān)人員堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。

6、督促相關(guān)人員準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。醫(yī)保辦工作職責

1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。

2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結(jié)合實際運行情況提出意見和建議。

3、負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。

4、根據(jù)有關(guān)醫(yī)保文件精神，嚴格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運行。

6、設專人負責計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。

基本醫(yī)療保險管理規(guī)定

1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。

2、辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。

3、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應及時通知醫(yī)保辦。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。

5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時，在質(zhì)量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。

7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。8、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。

9、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確

10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。

基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定 1、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。2、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。

3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。篇五：醫(yī)保管理制度

醫(yī)保管理制度

1.建立院醫(yī)保管理小組，由分管院長負責，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。2.貫徹落實上級有關(guān)醫(yī)保的政策規(guī)定，監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。3.中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。4.認真查對參保人員的《醫(yī)保證》、ic卡，把好掛號、收費關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。5.配備專人負責與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。6.當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知信息科，由信息科工作人員來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，信息科及時向市醫(yī)保中心匯報。7.信息科機房做好醫(yī)保前置機的數(shù)據(jù)備份，同時準備好備用服務器，如果醫(yī)保前置機宕機，馬上手工把備用服務器聯(lián)上網(wǎng)絡，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運行。8.以“看好病、不浪費”、堅持“因病施治、合理用藥、減少浪費、保障健康” 為原則。9.嚴格執(zhí)行公費醫(yī)療開支范圍，用藥規(guī)范：每次門診（包括出院帶藥）急性病不超過三天量；慢性病不超七天量；癌癥、結(jié)核病、糖尿病、精分癥、肝炎不超一個月量，中藥湯劑和作用同類口服中成藥不得同時使用。10.所有處方都要裝訂成冊，嚴格掌握用藥適應癥，院公費醫(yī)療管理小組每季組織一次公費醫(yī)療自查，考評結(jié)果與科室獎金掛勾。11.獎罰措施：就診患者人證不符扣當事醫(yī)務人員100元；對違反規(guī)定的公費處方，有關(guān)當事人員（醫(yī)生、藥房或收費）每張扣5元。弄虛作假、調(diào)包等不良現(xiàn)象，有關(guān)責任人員負責如數(shù)追回或賠償，并加罰每人10-20元。如全年無不符規(guī)定的處方，以科室為單位給以獎勵，從區(qū)公費醫(yī)療獎勵費中列支。12.院公費醫(yī)療管理小組名單：另見附件。

醫(yī)保規(guī)章制度(篇2)

醫(yī)保科工作人員職責

1、在院長和分管院長的領(lǐng)導下，實施科內(nèi)各項具體事務。

2、擬訂相關(guān)業(yè)務計劃，經(jīng)分管院長批準后負責實施。

3、負責與仙桃醫(yī)保局和鎮(zhèn)人社中心聯(lián)系，及時向院長和分管院長傳達上級的政策及各項政策細則的整理、督導及實施。

4、認真執(zhí)行和積極宣傳職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的各項政策、規(guī)章制度，耐心細致做好患者指導解答工作。

5、審核參保職工、參保居民、工傷職工及參合農(nóng)民住院是否符合規(guī)定并協(xié)助辦理相關(guān)手續(xù)；負責門診及住院處方及特殊檢查、治療、醫(yī)材及特、適、貴重藥品的審批、審核工作。

6、負責住院參保職工、參保居民的身份核查，監(jiān)督自費控制、告知及執(zhí)行情況。

7、協(xié)助辦理參保職工、參保居民、工傷職工及參合農(nóng)民的出院結(jié)算手續(xù)。、負責住院患者的日常管理并每日至少查房1次，督促患者及時辦理住院登記手續(xù)。

9、深入各科室了解和掌握情況。宣傳政策，督促各種制度的執(zhí)行，定期檢查，采取措施，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，嚴防差錯、糾紛。

10、監(jiān)督、檢查全院工作人員對職工醫(yī)保、居民醫(yī)保各項規(guī)定的執(zhí)行情況，組織培訓本院職工掌握政策和有關(guān)規(guī)定。

11、負責民政低保病人救助人員的信息登記、結(jié)算工作。

12、將住院病人信息及時上傳給市醫(yī)保中心。

13、負責科內(nèi)各類文件、檔案的登記、整理、歸檔、保管。

14、匯總各類資料進行統(tǒng)計分析，上報院長和分管領(lǐng)導。

醫(yī)保規(guī)章制度(篇3)

1、有序推進職工醫(yī)保參（續(xù)）保工作。根據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌方案精神，全力推進職工參（續(xù)）保工作，組織力量及時對各單位上報的參保資料進行審核、錄入網(wǎng)絡系統(tǒng)等工作，

2、做好居民醫(yī)保“二次補償”工作。享受居民醫(yī)保“二次補償”對象共有286人，補償金共計128萬元。

3、做好兩定機構(gòu)協(xié)議簽訂工作。共有7家定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，22家定點零售藥店簽訂協(xié)議。

4、加強了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理工作。一是及時落實分解20城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保工作任務。為貫徹落實民生工程，報經(jīng)市委同意后，把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作列入鄉(xiāng)鎮(zhèn)年度目標管理考核內(nèi)容，以市政府辦名義下發(fā)《關(guān)于下達20城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險目標任務的通知》，對城鎮(zhèn)居民工作進行專項部署，將城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險任務落實到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府。三是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務所、象湖鎮(zhèn)各村（居）委會認真組織開展了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參（續(xù)）保工作，確保了參保居民享受正常的醫(yī)療待遇。

二、下一步工作打算:

1、抓好干部職工隊伍教育培訓，提高干部素質(zhì)，增強效率意識，提升服務水平；

2、進一步完善規(guī)章制度，簡化辦事流程，加強窗口建設，突破服務難點，規(guī)范窗口辦事人員服務行力，著力提高群眾滿意度。

3、加強政策宣傳，增強參保意識，努力擴大醫(yī)保覆蓋面。

醫(yī)保規(guī)章制度(篇4)

醫(yī)保規(guī)章制度是指國家對醫(yī)療保險領(lǐng)域的相關(guān)規(guī)定和制度安排。醫(yī)保規(guī)章制度的建立和完善對保障人民健康，實現(xiàn)全民共享醫(yī)療資源具有重要意義。在這篇文章中，我們將詳細解析醫(yī)保規(guī)章制度的內(nèi)容和作用。

醫(yī)保規(guī)章制度包括哪些內(nèi)容呢？主要包括醫(yī)保政策、醫(yī)療保險基金管理辦法、醫(yī)保費用結(jié)算規(guī)定、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理等多方面內(nèi)容。醫(yī)保政策是指國家對醫(yī)療保險的政策指導和規(guī)劃，包括基本醫(yī)保、大病保險、異地就醫(yī)等政策安排。醫(yī)療保險基金管理辦法是指如何對醫(yī)?；疬M行統(tǒng)籌管理和合理使用，確保醫(yī)保覆蓋面和支付能力。醫(yī)保費用結(jié)算規(guī)定是指醫(yī)療服務機構(gòu)和醫(yī)?；鹬g的費用結(jié)算和核銷標準，保證費用合理、透明、規(guī)范。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理是指醫(yī)保機構(gòu)如何認定定點醫(yī)療機構(gòu)、考核和監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務質(zhì)量等。

醫(yī)保規(guī)章制度的作用何在呢？一方面，醫(yī)保規(guī)章制度能夠明確醫(yī)療保險的政策框架和制度安排，為保障人民健康提供法律依據(jù)和政策保障。另一方面，醫(yī)保規(guī)章制度能夠規(guī)范醫(yī)保運行機制，提升醫(yī)療質(zhì)量和服務效率，保障醫(yī)療資源的公平分配和全民健康保障。醫(yī)保規(guī)章制度也能夠保障醫(yī)保基金的安全和可持續(xù)發(fā)展，遏制醫(yī)療費用的過度增長和醫(yī)保欺詐行為，確保醫(yī)保資金的有效利用和良好管理。

醫(yī)保規(guī)章制度是醫(yī)療保險領(lǐng)域的基本法規(guī)和管理制度，其建立和健全對完善醫(yī)保服務體系和促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要。希望各級政府、醫(yī)保機構(gòu)和社會各界密切合作，共同維護和完善醫(yī)保規(guī)章制度，為廣大人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)和便捷的醫(yī)療保險服務。

醫(yī)保規(guī)章制度(篇5)

醫(yī)保規(guī)章制度是我國醫(yī)療保險體系的重要組成部分，其目的是為了保障廣大群眾的健康權(quán)益，確保人民群眾能夠享受到高質(zhì)量、公平、可及的醫(yī)療保障服務。醫(yī)保規(guī)章制度是政府對醫(yī)療保險實施的一攬子政策措施，包括醫(yī)?；鸸芾怼⑨t(yī)保支付標準、醫(yī)保參保流程等內(nèi)容，是醫(yī)保政策的重要法律依據(jù)和操作指導。

醫(yī)保規(guī)章制度明確了醫(yī)保基金的來源和管理方式。醫(yī)?；鹗轻t(yī)療保險的資金來源，主要由政府、企業(yè)和個人共同籌措。醫(yī)保規(guī)章制度詳細規(guī)定了醫(yī)保基金的籌集渠道、使用范圍和管理辦法，嚴格規(guī)范醫(yī)?；鸬氖褂茫_保醫(yī)?；鸬陌踩院托б?。

醫(yī)保規(guī)章制度規(guī)定了醫(yī)療保險的支付標準和方式。醫(yī)保支付標準是醫(yī)療保險對醫(yī)保參保人員的醫(yī)療費用支付的指導價格，包括規(guī)定醫(yī)療服務項目的報銷比例、封頂線、起付線等。醫(yī)保規(guī)章制度也規(guī)定了醫(yī)療保險的支付方式，通常是先行墊付，然后經(jīng)過審核報銷，確保醫(yī)療費用的及時支付和追回。

醫(yī)保規(guī)章制度還規(guī)定了醫(yī)保參保流程和管理辦法。醫(yī)保參保是指個人或家庭參加醫(yī)療保險的過程，醫(yī)保規(guī)章制度規(guī)定了參保條件、參保方式、參保程序和參保材料等詳細內(nèi)容，為廣大群眾提供了便捷、透明的參保渠道。同時，醫(yī)保規(guī)章制度還規(guī)定了醫(yī)保管理機構(gòu)的職責和權(quán)利，加強醫(yī)保管理，提高醫(yī)保服務水平。

醫(yī)保規(guī)章制度是我國醫(yī)療保險體系的重要支撐，對實現(xiàn)全民醫(yī)保目標、促進醫(yī)保制度的健康有序發(fā)展具有重要意義。未來，我們需要不斷完善醫(yī)保規(guī)章制度，切實保障人民群眾的醫(yī)療保健權(quán)益，提高醫(yī)保服務水平，推動醫(yī)保事業(yè)不斷向前發(fā)展。

醫(yī)保規(guī)章制度(篇6)

申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格應具備以下條件：

(一)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，軍隊醫(yī)療機構(gòu)持相應證件;

(二)嚴格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(國務院令第149號)、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》(衛(wèi)生部令第35號)、《藥品流通監(jiān)督管理辦法》(國家食品藥品監(jiān)管局令第26號)等法律法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度，配備了必要的管理人員和設備;

(三)嚴格執(zhí)行國家和本市價格主管部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策;

(四)按照重慶市人民政府辦公廳《關(guān)于加強2011年基本藥物采購管理工作的通知》(渝辦發(fā)〔2011〕355號)要求成為藥交所會員單位，并在藥交所購買醫(yī)保藥品、器械及耗材;

(五)開展的主要醫(yī)療服務項目屬于醫(yī)療保險范圍;

(六)對開展住院醫(yī)療的，綜合性醫(yī)院批準床位在50張以上;專科醫(yī)療機構(gòu)在30張以上;社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位不限;

(七)具備與全市醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行的能力，并有完善的內(nèi)部計算機管理系統(tǒng)，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室可適當放寬;

(八)無衛(wèi)生、價格等相關(guān)部門的違規(guī)處罰;人力社保行政部門取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格后滿3年;

(九)工作人員按規(guī)定參加社會保險;

(十)其它應該具備的條件。

如果您具備以上條件，請您到所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請，申請時應提供以下材料：

(一)《重慶市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書》(申請書由市人力社保部門統(tǒng)一格式，申報單位在網(wǎng)站上自行下載);

(二)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本復印件;

(三)《重慶藥品交易所入市協(xié)議》復印件;

(四)大型醫(yī)療儀器設備清單;

(五)上年度業(yè)務收支情況及可承擔醫(yī)療保險服務能力介紹材料;

(六)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)還須提供經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準設置的批文和證明材料;

(七)醫(yī)技人員花名冊及執(zhí)業(yè)證件復印件、參加社會保險的證明材料;

(八)其它要求提供的材料。

醫(yī)保規(guī)章制度(篇7)

1.?醫(yī)保病人床位費按各級醫(yī)保規(guī)定標準進行計算機程序自動控制管理，超標準部分病人自負。

2.?醫(yī)保辦管理人員根據(jù)醫(yī)生填寫的申請理由，進行審核，并作出是否納入醫(yī)保報銷范圍的意見。

3.?醫(yī)保辦管理人員對住監(jiān)護病房時間超1個月的病人應經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通，詢問是否仍符合醫(yī)保規(guī)定。如不符合應及時轉(zhuǎn)出監(jiān)護病房，對不符合醫(yī)保限定支付范圍的監(jiān)護病房床位費及治療費不得納入醫(yī)保支付。

4.?醫(yī)保病人不得掛床住院，對住院天數(shù)超30天以上的人員，醫(yī)保管理人員應經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通。同時告知住院病人。

5.?ICU病房醫(yī)保限定支付范圍，限以下適應癥之一的危重病人：

（1）各種原因引起的急性器官功能衰竭；

（2）嚴重創(chuàng)傷，各種復雜大手術(shù)后及列入支付范圍的器官移植術(shù)后需要監(jiān)測器官功能者；

（3）心臟復蘇后；

（4）嚴重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者。

醫(yī)保入出院登記制度

1.?醫(yī)生開出住院許可證后，病人在醫(yī)保窗口辦理入院登記，管理人員根據(jù)規(guī)定認真查閱門診病歷，對入院指征及病種進行審核并登記。

2.?參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的，辦理住院手續(xù)的收費處工作人員及主管醫(yī)師負責告知病人/家屬次日到醫(yī)保窗口補辦登記手續(xù)。未按規(guī)定時間辦理登記手續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費不得納入醫(yī)保支付范圍。

3.?管理人員在做好審核登記后向病人發(fā)放醫(yī)保病人住院須知。

4.?主管醫(yī)生務必做好醫(yī)保病人的身份核對工作，醫(yī)保管理人員每周定期下病房對醫(yī)保病人身份進行抽查核對。

5.?主管醫(yī)師對符合出院條件的醫(yī)保病人應及時辦理出院手續(xù)，根據(jù)病情及出院帶藥的規(guī)定，開具出院帶藥的品種和數(shù)量，并對病人住院期間醫(yī)療費用進行再次審核。

對代管出院病人按各級托管單位要求，提供費用清單，加蓋發(fā)票審核章并簽名，告知病人帶上報銷需用材料，到經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

醫(yī)保醫(yī)療費用管理制度

1.?嚴格執(zhí)行國家，省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策。

2.?醫(yī)務人員按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務，嚴格實行因病施治，合理檢查，合理用藥，將醫(yī)療費用控制在合理范圍。

3.?醫(yī)保辦管理人員每日對住院病人醫(yī)療費進行審核（包括藥品，檢查，治療，材料。護理收費等），如有疑問，及時與相關(guān)科室及主治醫(yī)師溝通核實，避免出院病人不合理費用，做到出院前更正落實好住院費用，以減少醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的剔除費用，維護病人權(quán)益。

4.?醫(yī)保辦每季度末定期抽查數(shù)份出院病歷，對檢查、用藥、收費等情況進行審核（主要查記錄情況），對存在問題向相關(guān)科室反饋，并落實整改。

5.?對不符合醫(yī)保支付范圍的費用，主管醫(yī)師及相關(guān)科室責任人應做好患者或家屬知情同意工作。

6.?對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核剔除費用，各相關(guān)科室要認真進行核對解釋，及時反饋，對確實存在的問題進行整改修正。

醫(yī)療保險管理制度

1.?堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的宗旨，全心全意為基本醫(yī)療保險者服務。

2.?嚴格執(zhí)行國家，省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策。

3.?認真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度，嚴格按照《浙江省基本醫(yī)療保險，工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目》的規(guī)定進行管理。

4.?醫(yī)務人員必須嚴格按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務，嚴格掌握住院指征及各項診療項目適應癥，嚴格實行因病施治，合理檢查，合理用藥，杜絕浪費。

5.?計算機網(wǎng)絡中心確保電腦程序管理系統(tǒng)的正常運行，以確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的完整、準確。

6.?按醫(yī)療服務協(xié)議條款及時做好醫(yī)療費用的對帳結(jié)算工作。

7.?醫(yī)保管理人員做好醫(yī)務人員執(zhí)行醫(yī)保制度規(guī)定的監(jiān)督和檢查工作，對違規(guī)醫(yī)療行為實行責任追究制度，情節(jié)嚴重者予以嚴肅處理。

醫(yī)保規(guī)章制度(篇8)

規(guī)章制度是指用人單位的規(guī)章制度是用人單位制定的組織勞動過程和進行勞動管理的規(guī)則和制度的總和。也稱為內(nèi)部勞動規(guī)則，是企業(yè)內(nèi)部的“法律”。 以下是小編整理的診所醫(yī)保規(guī)章制度【五篇】，歡迎閱讀與收藏。

診所醫(yī)保規(guī)章制度1

為了保護人民群眾的身體健康，防止醫(yī)源性疾病的.傳播，加強對一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理工作，制定本制度。

（一）、由診所負責人負責購貨、驗收、使用、消毀等環(huán)節(jié)的管理工作。

（二）、購買時必須到有《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》經(jīng)營公司進貨，購進后經(jīng)驗收三證齊全（衛(wèi)生許可證號、生產(chǎn)許可證號、醫(yī)療器械注冊證號）。必須取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品。

（三）、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放使用。

（四）、使用前檢查包裝有無破損、失效、霉變、標識是否清楚，無可疑現(xiàn)象方可使用。否則，禁止使用。

（五）、使用后立即就地毀形，用固定的容器浸泡消毒后，塑料類盛于專用回收袋（黃色）內(nèi)，非塑料類盛于（黑色）醫(yī)療垃圾回收袋內(nèi)，不得混入其它醫(yī)療垃圾。每天焚燒一次，作好記錄。醫(yī)療廢物存放室由專人管理，定期消毒。做到夏、秋防蚊、蠅，并注意防火。

（六）、衛(wèi)生員要做好自身防護。在工作時，必須穿隔離衣、帶口罩、隔離帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

（七）、使用時若發(fā)生熱原反應，感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告藥品監(jiān)督管理部門。

（八）、診所發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

診所醫(yī)保規(guī)章制度2

一、注射室工作職責

1、凡各種注射應按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，護士應掌握常用注射藥的藥理作用，毒性反應和過敏反應的臨床表現(xiàn)及處理原則。

2、對病人要熱情、體貼，注射前應向病人作好解釋，取得合作，并詢問病人有無過敏史。如有過敏史，禁止使用該藥。

3、嚴格執(zhí)行三查七對制度。

4、密切觀察注射后的情況，如發(fā)生過敏反應或其他意外應及時進行處理并通告醫(yī)生。

5、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。操作前后應洗手，操作時應戴帽子、口罩。器械要定期消毒更換，保持消毒液的有效濃度。注射應做到一人一針一管。

6、準備搶救藥品、器械，專人保管、定位放置、定期檢查，及時補充更換。

7、保持室內(nèi)清潔整齊，每日紫外線消毒一次，定期細菌培養(yǎng)。

8、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

二、消毒藥械使用管理制度

1、使用的消毒藥械必須是獲得省級以上衛(wèi)生行政部門《衛(wèi)生許可證》的合格產(chǎn)品。

2、根據(jù)消毒目的選擇適宜的消毒藥械和處理方法。

3、注意影響消毒效果的因素。

4、消毒液瓶應保持密閉，保證消毒藥品的有效質(zhì)量濃度。

5、加強消毒效果監(jiān)測。

6、防止消毒液的再次污染。

7、物體表面按規(guī)定用消毒液擦拭，地面濕式清掃，用“84”消毒液拖地。

三、醫(yī)師工作職責

1、堅持依法執(zhí)業(yè)，嚴格執(zhí)行各項工作制度及技術(shù)操作規(guī)程。

2、嚴格執(zhí)行門診工作制度，戴口罩、帽子，穿好工作服。

3、要熱情接待每一位患者，耐心細致詢問病情、病史、用藥情況及藥物過敏史等，并對病人做認真仔細的檢查。

4、醫(yī)師必須認證填寫門診病歷，做好門診登記，向患者交代治療方面的注意事項，對需要轉(zhuǎn)診的患者及時提出處理意見。

5、醫(yī)師應根據(jù)需要按照診療規(guī)范藥品說明書中的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開據(jù)處方。

6、根據(jù)社區(qū)疾病發(fā)生、流行的特點，負責社區(qū)健康狀況調(diào)查和社區(qū)健康診斷，做好社區(qū)居民的衛(wèi)生宣傳工作。

7、負責疫情登記、報告工作，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時報告。

8、負責社區(qū)的健康咨詢門診工作。

9、積極參加有關(guān)部門組織的培訓，刻苦鉆研業(yè)務技術(shù)，精益求精，努力學習新知識、新技術(shù)，提高專業(yè)技術(shù)水平。

四、醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范

一救死扶傷，全心全意為人民服務

1、加強學習，牢記宗旨，熱愛本職。

2、工作認真、負責、細致，責任心強。

二尊重患者的人格和權(quán)利，為患者保守醫(yī)療秘密

1、平等對待患者，做到一視同仁，不得歧視患者。

2、尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，為患者保守醫(yī)療秘密。

三文明禮貌，優(yōu)質(zhì)服務，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

1、服務熱情周到，態(tài)度和藹可親，無“生、冷、硬、頂、推、拖”現(xiàn)象。

2、著裝整潔，舉止端莊，語言文明規(guī)范。

3、認真踐行醫(yī)療服務承諾，加強與患者的交流溝通，自覺接受監(jiān)督，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

四遵紀守法，廉潔行醫(yī)

1、堅持依法執(zhí)業(yè)，嚴格執(zhí)行各項工作制度及技術(shù)操作規(guī)程，無差錯、事故。

2、堅持廉潔行醫(yī)，自覺抵制各種形式的商業(yè)賄賂，嚴格執(zhí)行《十不準》規(guī)定。

3、不開具虛假醫(yī)學證明，不參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷，不隱匿、偽造或違反規(guī)定涂改、銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料。

4、遵守規(guī)定，不私自外出行醫(yī)。

五因病施治，規(guī)范醫(yī)療服務行為

1、堅持合理檢查、合理治療、合理用藥。

2、認真落實有關(guān)控制醫(yī)藥費用的制度措施。

3、嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務和藥品價格政策，不多收、亂收和私自收取費用。

六顧全大局，團結(jié)協(xié)作，和諧共事

1、服從指揮、調(diào)配，積極參加上級安排的指令性醫(yī)療任務和社會公益性的扶貧、義診、助殘、支農(nóng)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件等醫(yī)療活動。

2、團結(jié)同志，互相尊重，互相學習，互相幫助，互相勉勵，互相配合，取長補短，共同進取，無鬧糾紛現(xiàn)象。

七嚴謹求實，努力提高專業(yè)技術(shù)水平

1、積極參加在職培訓，刻苦鉆研業(yè)務技術(shù)，精益求精，努力學習新知識、新技術(shù)，提高專業(yè)技術(shù)水平。

2、增強責任意識，防范醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的發(fā)生。

五、傳染病報告制度嚴格執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，執(zhí)業(yè)醫(yī)師有義務做好傳染病的登記、報告。任何單位及個人不得瞞報、遲報、謊報或授權(quán)他人瞞報、遲報、謊報。

1、臨床醫(yī)生必須按規(guī)定做好門診日志的登記工作，填寫?？ê娃D(zhuǎn)卡，要項目齊全、字跡清楚，住址詳細，不得有缺項、漏項。

2、發(fā)現(xiàn)甲類及按甲類管理的傳染病必須在兩小時內(nèi)報告防疫科，乙類及丙類傳染病須在六小時內(nèi)報告。

3、發(fā)現(xiàn)傳染病暴發(fā)，食物中毒或突發(fā)公共衛(wèi)生事件，首診醫(yī)生須以最快的速度報告防疫科。

4、防疫科每月對轄區(qū)內(nèi)的門診和住院日志進行一次檢查核對。

5、醫(yī)院防保人員應根據(jù)《傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》對甲、乙、丙類傳染病疫情按要求時限網(wǎng)上直報。

6、醫(yī)務工作者在醫(yī)療過程中，對疑似或確診甲、乙、丙類傳染病不按要求瞞報、緩報、謊報，一經(jīng)查實將給予教育、經(jīng)濟處罰，并及時補報，情節(jié)嚴重者按《傳染病防治法》規(guī)定追究行政和法律責任。

六、一次性使用醫(yī)療用品管理制度為了保護人民群眾的身體健康，防止醫(yī)源性疾病的傳播，加強對一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理工作，制定本制度。

1、由診所負責人負責購貨、驗收、使用、銷毀等環(huán)節(jié)的管理工作。

2、購買時必須到有《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》經(jīng)營公司進貨，購進后經(jīng)驗收三證齊全衛(wèi)生許可證、生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械注冊證號。必須取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可證的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品。

3、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距離地面≥20cm，距墻壁≥5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放使用。

4、使用前檢查包裝有無破損、失效、霉變、標識是否清楚，無可疑現(xiàn)象方可使用。否則，禁止使用。

5、使用后立即就地毀形，用固定的容器浸泡消毒后，塑料類盛于專用回收袋黃色內(nèi)，非塑料類盛于黑色醫(yī)療垃圾回收袋內(nèi)，不得混入其他醫(yī)療垃圾。每天焚燒一次，作好記錄。醫(yī)療廢物存放室由專人管理，定期消毒。做到夏、秋防蚊、蠅，并注意防火。

6、衛(wèi)生員要做好自身防護。在工作時，必須穿隔離衣、戴口罩、隔離帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

7、使用時若發(fā)生熱原反應，感染或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告藥品監(jiān)督管理部門。

8、診所發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品、質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

診所醫(yī)保規(guī)章制度3

申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格應具備以下條件：

(一)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，軍隊醫(yī)療機構(gòu)持相應證件;

(二)嚴格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(國務院令第149號)、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》(衛(wèi)生部令第35號)、《藥品流通監(jiān)督管理辦法》(國家食品藥品監(jiān)管局令第26號)等法律法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度，配備了必要的管理人員和設備;

(三)嚴格執(zhí)行國家和本市價格主管部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策;

(四)按照重慶市人民政府辦公廳《關(guān)于加強2011年基本藥物采購管理工作的通知》(渝辦發(fā)〔2011〕355號)要求成為藥交所會員單位，并在藥交所購買醫(yī)保藥品、器械及耗材;

(五)開展的主要醫(yī)療服務項目屬于醫(yī)療保險范圍;

(六)對開展住院醫(yī)療的，綜合性醫(yī)院批準床位在50張以上;專科醫(yī)療機構(gòu)在30張以上;社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位不限;

(七)具備與全市醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行的能力，并有完善的內(nèi)部計算機管理系統(tǒng)，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室可適當放寬;

(八)無衛(wèi)生、價格等相關(guān)部門的違規(guī)處罰;人力社保行政部門取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格后滿3年;

(九)工作人員按規(guī)定參加社會保險;

(十)其它應該具備的條件。

如果您具備以上條件，請您到所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請，申請時應提供以下材料：

(一)《重慶市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書》(申請書由市人力社保部門統(tǒng)一格式，申報單位在網(wǎng)站上自行下載);

(二)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本復印件;

(三)《重慶藥品交易所入市協(xié)議》復印件;

(四)大型醫(yī)療儀器設備清單;

(五)上年度業(yè)務收支情況及可承擔醫(yī)療保險服務能力介紹材料;

(六)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)還須提供經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準設置的批文和證明材料;

(七)醫(yī)技人員花名冊及執(zhí)業(yè)證件復印件、參加社會保險的證明材料;

(八)其它要求提供的材料。

診所醫(yī)保規(guī)章制度4

一、從業(yè)人員

至少有一名具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上資格的醫(yī)生; 至少有 1 名執(zhí)業(yè)護士。從業(yè)人員執(zhí)業(yè)期間必須統(tǒng)一著裝(白大掛)，配戴統(tǒng)一格 式的胸卡。 (兩人均需執(zhí)業(yè)注冊)

二、業(yè)務用房

業(yè)務用房面積不少于 60 平方米，診室、治療室、藥房、消毒供應室、處置室五室必須各自相對獨立，診室應位于前排，五室布局合理，并有統(tǒng)一規(guī)格的醒目標志牌。五室應與家庭生活區(qū)分開獨立設置，各室的地面、內(nèi)墻要硬化防潮、保持衛(wèi)生，消毒供應室應保持密閉無菌。

三、基本設備

1、診室：至少有檢查床 1 張、診斷桌椅 1 套、資料柜 1 個、候診椅 2 張、聽診器 1 付、血壓計 1 臺、身高體重計 1 個、出診箱 1個、有蓋污物桶 1 個、紫外線消毒燈 1 臺，以及滿足需要的體溫計、壓舌板。

2、治療室：至少有紫外線消毒燈 1 臺、注射臺 1 張、注射凳 1 條、敷料碗 2 只、敷料槽 1 個、敷料鑷 2 把、止血鉗 1 把、手術(shù)剪 1 把、有蓋方盤 2只、有蓋污物桶 1 個，及滿足需要的冷藏設施、一次性注射器、輸液器等器械物品。

3、藥房：中、西藥品柜(櫥)至少 1 個(不得沿街設置透明藥柜) 。

4、消毒供應室：高壓滅菌鍋 1 臺、密閉式無菌物品存放柜 1 個、紫外線消毒燈 1 臺。

5、處置室：有滿足需要的有蓋醫(yī)療垃圾存放桶、紫外線消毒燈 1 臺。

6、配有滅火器、固定電話，以及其它與開展診療科目相應的其它設備。

四、藥品管理

在依法核定的診療范圍配備藥品，進藥渠道合法，藥品明碼標價，無過期、淘汰、變質(zhì)等假劣藥品。

五、門面裝飾

1、室外：按照衛(wèi)生行政部門核定的名稱、執(zhí)業(yè)科別，制作風格統(tǒng)一、式樣一致，內(nèi)容規(guī)范的個體診所招牌和燈箱標示。

2、診室：配有統(tǒng)一規(guī)格的衛(wèi)生宣傳欄和收費公開欄，懸掛高度適中，便于群眾查閱;衛(wèi)生宣傳欄內(nèi)健康教育宣傳材料張貼整齊美觀，每月至少更新一次;收費公開欄內(nèi)藥品價格和醫(yī)療服務收費標準字跡應工整清晰，收費標準符合規(guī)定;統(tǒng)一制作的有關(guān)制度牌應上墻，且張貼整齊美觀。

六、規(guī)章制度

市衛(wèi)協(xié)會統(tǒng)一收集制定有各項規(guī)章制度、人員崗位責任制和國家制定認可的醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)程，匯編形成《石獅市個體診所規(guī)章制度匯編》后，統(tǒng)一下發(fā)各診所。各診所同時應配有統(tǒng)一格式的處方、門診日志等醫(yī)療及藥品管理文書資料。

(一)基本制度 1、個體診所任務 2、個體診所醫(yī)德規(guī)范 3、個體診所醫(yī)療管理制度 4、個體診所藥品管理制度 5、個體診所消防安全制度

(二)衛(wèi)生防疫專項制度及表、簿、卡 1、制度：傳染病疫情報告制度，消毒隔離制度，突發(fā)公共衛(wèi)生事件流程圖。 2、表、簿、卡：傳染病報告卡、登記簿、疫情報告單;健康教育處方、健康宣傳欄本底資料。

(三)醫(yī)療管理專項制度及相關(guān)資料 1、制度：門診登記制度、處方管理制度、查對制度、消毒工作制度。 2、技術(shù)操作規(guī)程：消毒隔離操作規(guī)程、清創(chuàng)縫合操作規(guī)程、無菌操作規(guī)程、常用試敏藥物操作規(guī)程表、急診搶救示意圖。 3、相關(guān)資料：門診日志、出診登記本、門診病歷、處方、 紫外線消毒登記本。

(四)藥品(藥械)管理專項制度及相關(guān)資料

1、制度：藥品不良反應監(jiān)測管理制度、重大質(zhì)量問題與質(zhì)量事故的報告與處理制度、藥品購進管理制度、 藥品采購員責任、 藥品儲存管理制度、質(zhì)量信息管理制度;醫(yī)療廢物管理制度。

2、相關(guān)資料：藥品購進質(zhì)量驗收登記本、臨近有效期藥品 驗收情況登記本、藥品不良反應/事件報告表、一次性使用無菌醫(yī)療器械驗收記錄本、醫(yī)療廢物處置登記本、醫(yī)療廢物消毒記錄、 醫(yī)療廢物回收登記本。

七、衛(wèi)生環(huán)境

環(huán)境美化，地面平整無垃圾雜物，墻壁清潔無亂貼亂畫，門窗潔凈無蛛網(wǎng)浮塵，診具整齊無灰塵，器械干凈整潔，物品擺放有序，所內(nèi)有衛(wèi)生間。

八、注冊資金

注冊資金不少于 5 萬元。

診所醫(yī)保規(guī)章制度5

1.?醫(yī)保病人床位費按各級醫(yī)保規(guī)定標準進行計算機程序自動控制管理，超標準部分病人自負。

2.?醫(yī)保辦管理人員根據(jù)醫(yī)生填寫的申請理由，進行審核，并作出是否納入醫(yī)保報銷范圍的意見。

3.?醫(yī)保辦管理人員對住監(jiān)護病房時間超1個月的病人應經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通，詢問是否仍符合醫(yī)保規(guī)定。如不符合應及時轉(zhuǎn)出監(jiān)護病房，對不符合醫(yī)保限定支付范圍的監(jiān)護病房床位費及治療費不得納入醫(yī)保支付。

4.?醫(yī)保病人不得掛床住院，對住院天數(shù)超30天以上的人員，醫(yī)保管理人員應經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通。同時告知住院病人。

5.?ICU病房醫(yī)保限定支付范圍，限以下適應癥之一的危重病人：

（1）各種原因引起的急性器官功能衰竭；

（2）嚴重創(chuàng)傷，各種復雜大手術(shù)后及列入支付范圍的器官移植術(shù)后需要監(jiān)測器官功能者；

（3）心臟復蘇后；

（4）嚴重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者。

醫(yī)保入出院登記制度

1.?醫(yī)生開出住院許可證后，病人在醫(yī)保窗口辦理入院登記，管理人員根據(jù)規(guī)定認真查閱門診病歷，對入院指征及病種進行審核并登記。

2.?參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的，辦理住院手續(xù)的收費處工作人員及主管醫(yī)師負責告知病人/家屬次日到醫(yī)保窗口補辦登記手續(xù)。未按規(guī)定時間辦理登記手續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費不得納入醫(yī)保支付范圍。

3.?管理人員在做好審核登記后向病人發(fā)放醫(yī)保病人住院須知。

4.?主管醫(yī)生務必做好醫(yī)保病人的身份核對工作，醫(yī)保管理人員每周定期下病房對醫(yī)保病人身份進行抽查核對。

5.?主管醫(yī)師對符合出院條件的醫(yī)保病人應及時辦理出院手續(xù)，根據(jù)病情及出院帶藥的規(guī)定，開具出院帶藥的品種和數(shù)量，并對病人住院期間醫(yī)療費用進行再次審核。

對代管出院病人按各級托管單位要求，提供費用清單，加蓋發(fā)票審核章并簽名，告知病人帶上報銷需用材料，到經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

醫(yī)保醫(yī)療費用管理制度

1.?嚴格執(zhí)行國家，省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策。

2.?醫(yī)務人員按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務，嚴格實行因病施治，合理檢查，合理用藥，將醫(yī)療費用控制在合理范圍。

3.?醫(yī)保辦管理人員每日對住院病人醫(yī)療費進行審核（包括藥品，檢查，治療，材料。護理收費等），如有疑問，及時與相關(guān)科室及主治醫(yī)師溝通核實，避免出院病人不合理費用，做到出院前更正落實好住院費用，以減少醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的剔除費用，維護病人權(quán)益。

4.?醫(yī)保辦每季度末定期抽查數(shù)份出院病歷，對檢查、用藥、收費等情況進行審核（主要查記錄情況），對存在問題向相關(guān)科室反饋，并落實整改。

5.?對不符合醫(yī)保支付范圍的費用，主管醫(yī)師及相關(guān)科室責任人應做好患者或家屬知情同意工作。

6.?對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核剔除費用，各相關(guān)科室要認真進行核對解釋，及時反饋，對確實存在的問題進行整改修正。

醫(yī)療保險管理制度

1.?堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的宗旨，全心全意為基本醫(yī)療保險者服務。

2.?嚴格執(zhí)行國家，省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策。

3.?認真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度，嚴格按照《浙江省基本醫(yī)療保險，工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目》的規(guī)定進行管理。

4.?醫(yī)務人員必須嚴格按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務，嚴格掌握住院指征及各項診療項目適應癥，嚴格實行因病施治，合理檢查，合理用藥，杜絕浪費。

5.?計算機網(wǎng)絡中心確保電腦程序管理系統(tǒng)的正常運行，以確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的完整、準確。

6.?按醫(yī)療服務協(xié)議條款及時做好醫(yī)療費用的對帳結(jié)算工作。

7.?醫(yī)保管理人員做好醫(yī)務人員執(zhí)行醫(yī)保制度規(guī)定的監(jiān)督和檢查工作，對違規(guī)醫(yī)療行為實行責任追究制度，情節(jié)嚴重者予以嚴肅處理。

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