工傷未申請書十六篇

工傷申請書。

在這里，小編為大家準備了一篇關(guān)于“工傷未申請書”的文章，以供參考。隨著職場辦公方式的不斷變化，我們離不開使用申請書，因為申請書是個人向單位、學(xué)校等集體提供的一種重要文件。希望大家能夠關(guān)注以下資源，并從中獲得所需信息。

工傷未申請書【篇1】

甲方，_______________

委托代表人，_______________

乙方，_______________,男,漢族,年齡歲,身份證號碼，_______________

因乙方在甲方工地發(fā)生工傷事故,甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商,綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況,在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎(chǔ)上,達成如下協(xié)議，

第一條本協(xié)議是根據(jù)國務(wù)院工傷保險條例、廣東省工傷保險條例、最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋及其他相關(guān)規(guī)定達成,甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容,清楚乙方工傷的賠償項目及數(shù)額。

第二條乙方系甲方工地雇員,在__年__月__日在工地受傷,經(jīng)龍華人民醫(yī)院治療。甲方因乙方受傷事宜,已經(jīng)支付醫(yī)療費、生活費等費用______元。

第三條雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,協(xié)商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元,乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、以及因康復(fù)護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要康復(fù)費、護理費、后續(xù)治療費,并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

甲方，_______________

乙方，______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

工傷未申請書【篇2】

工傷致殘公司不可以單方辭退員工，根據(jù)規(guī)定，勞動者有下列情形之一的，用人單位不得解除勞動合同：

(一)從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的勞動者未進行離崗前職業(yè)健康檢查，或者疑似職業(yè)病病人在診斷或者醫(yī)學(xué)觀察期間的;

(二)在本單位患職業(yè)病或者因工負傷并被確認喪失或者部分喪失勞動能力的;

(三)患病或者非因工負傷，在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的;

(四)女職工在孕期、產(chǎn)期、哺乳期的;

(五)在本單位連續(xù)工作滿十五年，且距法定退休年齡不足五年的;

(六)法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。

工傷傷殘鑒定并不是工傷事故中必不可少的程序，如果傷情穩(wěn)定以后，事故沒有給員工造成任何影響，就沒必要做工傷傷殘鑒定。同時員工也要注意，申請做工傷鑒定之前必須先做工傷認定，如果不屬于工傷事故是不能申請工傷傷殘鑒定的。

工傷未申請書【篇3】

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

申請人：xx性別：男出生年月：xx年12月20日工作單位：xxxxxxxxxxx有限責(zé)任公司

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx

家庭地址：xxxx市礦區(qū)平安路135號

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險條例》的.規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：xxx

工傷未申請書【篇4】

被申訴人，_____________________有限公司，

法定代表人，_________________

就原申請人訴被申請人勞動爭議一案，現(xiàn)申請人依法提出如下請求，

請求事項，

請求準許申請人撤訴。

事實和理由，

申請人與被申請人因勞動爭議一案，申請人于_____________年______月_______日向貴委申請勞動仲裁并受理后(案號，_________________(________)____________號)，被申請人與申請人經(jīng)過友好協(xié)商已自行和解。故申請人依據(jù)相關(guān)規(guī)定，依法申請撤訴，請予準許。

此致

_____________人民法院

被申訴人，__________________

時間，_______________________

工傷未申請書【篇5】

工傷爭議_____申請書

工傷勞動爭議_____申請書

案由，工傷待遇爭議

申請人，_________。

性別，男。

年齡:26。

工作單位，_________藥業(yè)集團公司。

用工性質(zhì)，聘任制。

住址，北京市_________區(qū)_________路。

電話，?_________。

郵編:100000

被申請人:_________藥業(yè)集團公司。

法定代表人，:_________。

性別，男。

年齡，26。

職務(wù)，總經(jīng)理。

地址，北京市XX。

電話，_________?_________。

郵編，100001

勞動_____請求事項:

1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人醫(yī)療費4962.1元;

2、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人扣發(fā)的工資(5899.83元)及其25%的補償金共7374.78元;

3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;

4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;

5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;

6、請求裁決被申請人承擔(dān)申請人申請_____的一切費用包括誤工費、交通費;

7、請求裁決被申請人承擔(dān)全部_____費用.

事實與理由:

申訴人于_________年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴重受傷。

_________年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，_________年11月22日由tt區(qū)勞動和社會保障局認定為工傷，_________年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。

由于被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認定前被迫自費承擔(dān)了醫(yī)療費4962.1元(見醫(yī)療_____手冊及有關(guān)的醫(yī)藥_________)。

工傷_____條例第十七條明確規(guī)定,"用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔(dān)."。

申請人工傷治療期間，被申請人于_________年3月扣發(fā)了申請人工資564.42元(稅后)、_________年8至11月份扣發(fā)了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存折本)。

在勞動保障部門作出工傷認定結(jié)論后，被申請人遲遲不予補發(fā)，拖欠申請人工資至今。

根據(jù)_________市工資支付規(guī)定的有關(guān)規(guī)定，被申請人應(yīng)當(dāng)向申訴人支付所欠工資25%的補償金。

根據(jù)工傷_____條例第三十四條的規(guī)定，"職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷_____基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標(biāo)準為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資"。

按照工傷_____條例第六十一條的規(guī)定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應(yīng)該獲得的一次性傷殘補助金為56977元.由于被申訴人未給申請人足額繳納工傷_____費,致使申訴人僅獲得一次性傷殘補助金50946元,相差6031元.根據(jù)_________市實施?辦法第十三條規(guī)定:"用人單位少報職工工資,未足額繳納工傷_____費,造成工傷職工享受的.工傷_____待遇降低的,差額部分由用人單位補足.用人單位足額繳納工傷_____費后,重新核定工傷_____待遇.重新核定前工傷_____待遇的差額,工傷_____基金不予補支."因此,被申請人還應(yīng)支付申請人一次性傷殘補助金6031元.

申請人在_________年8月6日住院治療治療手術(shù)后的兩個多月的時間內(nèi),生活不能自理,需要生活護理(見鄰居肖某的書面證實).其中,從8月6日至9月中旬的一個多月時間內(nèi),生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護理).工傷_____條例第三十一條的規(guī)定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責(zé)."工傷_____條例第三十二條規(guī)定:"生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標(biāo)準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市_________年度職工月平均工資為24045元/12個月=_________.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護理費1400元.

申請人治療工傷期間共花費交通費2272元(見相關(guān)車票),應(yīng)由被申訴人承擔(dān).

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷_____待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動_____委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!endrikfelipe.com

此致

北京市tt區(qū)勞動爭議_____委員會

申請人(簽名):

200_________年3月23日

附件:

1、申請書副本1份

2、身份證復(fù)印證一份

3、勞動合同一份.

4、醫(yī)療證實材料及相關(guān)醫(yī)藥_________.

5、正常上班的工資條與受傷治療期間的工資條

6、單位實發(fā)的傷殘補助金財務(wù)憑證

7、交通費_________

8、工傷認定書一份

9、工傷傷殘鑒定書復(fù)印件

10、鄰居肖某的證言

說明:

1、勞動爭議_____申訴申請書所依據(jù)的法律法規(guī)主要有，中華人民共和國勞動法、勞動部關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見、中華人民共和國勞動爭議調(diào)解_____法、違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法、中華人民共和國_____、工傷_____條例、勞動_____委員會組織規(guī)則以及各省市貫徹勞動法、工傷_____條例、_____等的意見。

2、能夠提起勞動爭議的事項主要有:(1)因確認勞動關(guān)系發(fā)生的爭議;(2)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發(fā)生的爭議;(3)因除名、辭退和辭職、離職發(fā)生的爭議;(4)因工作時間、休息休假、社會_____、福利、培訓(xùn)以及_____發(fā)生的爭議;(5)因勞動報酬、工傷醫(yī)療費、經(jīng)濟補償或者賠償金等發(fā)生的爭議;(6)法律、法規(guī)規(guī)定的其他勞動爭議。

3、假如發(fā)生勞動爭議的一方當(dāng)事人在3人以上,并且有共同理由的,應(yīng)當(dāng)推薦代表人進行勞動調(diào)解或者_____活動.同時,勞動爭議發(fā)生后,當(dāng)事人既可以協(xié)商解決,也可以直接申請_____.

4、當(dāng)事人向勞動爭議_____委員會提起_____,必須在法律規(guī)定的期限內(nèi)提出。

即，申請勞動_____，須自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起一年內(nèi)到勞動_____部門申請。

5、當(dāng)事人必須向有管轄權(quán)的_____委員會提起申請。

根據(jù)勞動爭議處理條例的規(guī)定,縣、市、市轄區(qū)_____區(qū)_____委員會負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的勞動爭議。

因此，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動爭議發(fā)生地的_____委員會提交申請書。

假如發(fā)生勞動爭議的企業(yè)與職工不在同一個_____委員會轄區(qū)的，由職工當(dāng)事人工資關(guān)系所在地的_____委員會處理。

6、爭議當(dāng)事人向_____委員會提出申請書時，應(yīng)當(dāng)有正本和副本兩份,正本提交給勞動爭議_____委員會，副本發(fā)送給被申請人，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照被申請人的人數(shù)提交申訴書副本由勞動爭議_____委員會送達被申請人。

工傷未申請書【篇6】

依法認定申請人_________________的受傷為工傷.

事實及理由，______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導(dǎo)致陳___________________，造成申請人陳__________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為，_____________。

工傷未申請書【篇7】

申請人，_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號____________、聯(lián)系電話____________。

被申請人，_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號____________、聯(lián)系電話____________。

請求事項，

請求人民法院對被申請人的下列財產(chǎn)進行訴訟保全，

1、___________________。

2、___________________。

本申請人提供如下?lián)＃?/p>

1、___________________。

2、___________________。

特此申請。

此致

_____________人民法院

申請人，______________(簽字或者蓋章)

_______________年__________月_____日

工傷未申請書【篇8】

投訴人姓名，________________,性別，________,年齡，________,工作單位，________________,工作單位住址，________________,家庭住址，________________,聯(lián)系電話，________________.

被投訴單位名稱，________________,法人代表(負責(zé)人)姓名，________________,性別，________,年齡，________,單位地址，________________,電話號碼，_________________.

事實與理由，

包括，

工作地點;

工作內(nèi)容;

是否訂立勞動合同;

勞動合同期限(自何時至何時);

勞動合同約定事項(如工資如何支付等);

用人單位與勞動者對違法事實是否存在爭議;

勞動者工作中是否存在違反勞動保障法律法規(guī)及用人單位規(guī)章制度的行為，是否給用人單位造成經(jīng)濟損失;

勞動者何時發(fā)現(xiàn)用人單位在何方面侵害自己的合法權(quán)益。

為維護合法權(quán)益，特請勞動監(jiān)察部門協(xié)助，糾正用人單位違法行為。

投訴請求(要求用人單位履行何法定義務(wù))，

1、

2、

3、

以上所述情況屬實，如有編造，愿承擔(dān)法律責(zé)任。

投訴人姓名，________________

________年________月________日

投訴證據(jù)，

1、舉報人身份證復(fù)印件

2、勞動合同(勞動協(xié)議)復(fù)印件

3、證明人身份證復(fù)印件及證言材料

4、其他證據(jù)材料及來源

工傷未申請書【篇9】

工傷傷者申請書

近年來，工傷事件屢見不鮮，許多勞動者在工作中遭受了不同程度的傷害。作為一名傷者，我深深感受到了工傷給我的身心帶來的巨大打擊和困擾。為了維護自己的權(quán)益，我決定向有關(guān)部門提交一份《工傷傷者申請書》。以下是我對申請書的詳細、具體和生動的描述。

首先，我要詳細陳述工傷事故的經(jīng)過，包括發(fā)生事故的時間、地點和具體情況。例如，我們工廠主要從事制造業(yè)，我作為一名普通的裝配工人，每天都要通過重型機械進行裝配工作。就在兩個月前的一個晚上，我在機器旁進行工作時不慎被機器的活動部件鉤住了手指，造成嚴重損傷。我感到劇痛難忍，當(dāng)場暈倒在地。

其次，我需要具體描述傷情的狀況和醫(yī)療情況。在工傷發(fā)生后，我被立即送往公司附近的醫(yī)院接受搶救治療。醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)我的手指被劇烈碰撞后骨折，伴有器官受損，需要進行手術(shù)治療。經(jīng)過一系列的檢查和治療，我恢復(fù)了一些功能，但手指的靈活度和力量明顯下降，這已經(jīng)嚴重影響到了我的工作和日常生活。

接下來，我會生動地描繪工傷給我?guī)淼纳硇耐纯嗪屠_。在我受傷后，我不得不休息數(shù)周，無法工作和正常生活。我感到疼痛、焦慮和失落，對未來充滿了擔(dān)憂。作為家庭的主要經(jīng)濟來源，我無法承受喪失收入的壓力，家庭的支出轉(zhuǎn)嫁到了我的妻子身上。我還經(jīng)歷了一系列復(fù)雜的心理問題，包括情緒低落、自卑以及對未來的失望。這些都使我生活在無盡的痛苦中。

最后，我將詳細闡述我對于賠償和補償?shù)囊?。我希望通過此次工傷申請書獲得的賠償能夠覆蓋我在事故中遭受的經(jīng)濟損失，包括醫(yī)療費用、手術(shù)費用、康復(fù)費用以及由于傷勢嚴重導(dǎo)致的收入損失。此外，我也希望得到相應(yīng)的安撫金，以彌補我在身心上所受到的痛苦和困擾。

綜上所述，這份《工傷傷者申請書》是我向有關(guān)部門申請工傷賠償?shù)闹匾募Ｍㄟ^詳細、具體和生動的描述，我希望能夠使有關(guān)部門充分了解我的遭遇和困境，以便能夠得到合理的賠償和補償。我相信，公平正義的力量能夠守護每個勞動者的權(quán)益，讓我們能夠在工作中安全、健康地生活。

工傷未申請書【篇10】

工傷_____申請書優(yōu)選范文

范文一，

申訴人，_________，男，漢族，______________年_________月_________日出生?身份證號，_________?住住址，_________?通訊方式，_________

代理人;_________，_________律師事務(wù)所律師?電話，_________

被訴人，四川XX公司(勞務(wù)派遣單位)

法定代表人，_________?職務(wù)，總經(jīng)理?住所地，_________?通訊方式，_________

被訴人，四川_________建設(shè)工程有限公司(用工單位)

法定代表人，_________?職務(wù)，總經(jīng)?住所地，_________?電話，_________

申請事項?，

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人_________年2月致_________年11月的加班工資24000元

事實與理由，

_________年2月_________應(yīng)聘到四川_________建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_________元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。_________年3月_________被四川_________建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川_________建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，_________年6月8日被_____市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[_________]2457號)評定為工傷傷殘9級。_________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人_________后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，

1、依據(jù)工傷_____條例第十七條、第三十五條和四川省人民政府關(guān)于貫徹工傷_____條例的實施意見的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含，一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。

2、依據(jù)中華人民共和國_____第八十二條的規(guī)定和中華人民共和國_____實施條例第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據(jù)中華人民共和國_____第三十八條、第四十六條和第四十七條的`規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即，每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補償共計5000元。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。

此?致

_____市勞動_____委員會

申訴人，_________

_________年_________月_________日

附，1、勞動爭議_____申請書副本2份

2、證據(jù)清單一份、

范文二:

申請人，_________，男，_____2年8月12日生，漢族。

工作單位，山西省和順縣某公司。用工性質(zhì)，聘任制。

住址，山西省洪洞縣XX_________村.

被申請人，山西省和順縣某公司

地址，山西省和順縣

勞動_____請求事項:

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下，1、一次性醫(yī)療補助金3000元_________18月;2、一次性就業(yè)補助金3000元_________9月;3、一次性傷殘補助金3000元_________8月。

事實與理由:

20_________年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于_________年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷_____待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動_____委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

和順縣勞動_____委員會

申請人，_________

時間，20_________年_________月_________日

工傷未申請書【篇11】

工傷認定申請表

申請人，受傷害職工，申請人與受傷害職工關(guān)系，填表日期，年　月　日

職工姓名

性別

出生日期

　年　月　日

身份證號碼

聯(lián)系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時間

事故時間、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時間

受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）

申請事項，

申請人簽字，

　年月日

用人單位意見，

經(jīng)辦人簽字

（公章）

年月日

社

會

保

險

行

政

部

門

審

查

資

料

和

受

理

意

見

經(jīng)辦人簽字，

　年月日

負責(zé)人簽字，

　

（公章）

年月日

備注，

工傷未申請書【篇12】

被申請人：xx 電話：xxxx×××

請求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。

我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6，7，8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫(yī)療費補助，其余按病假發(fā)放工資。

直至現(xiàn)在鋼板還沒有取出?，F(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區(qū)隊，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致

沒有辦法報工傷，這是兗礦集團規(guī)定的，我已經(jīng)對你是的照顧了，你想報工傷要先把隊里給你開的工資扣回來”現(xiàn)在我該怎么辦？

無奈我只好求助于您，請求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險條例執(zhí)行為盼。

此致

敬禮

申請人：XX

工傷未申請書【篇13】

申請人，______________。性別，_________________男。年齡，_________________。工作單位，______________藥業(yè)集團公司。用工性質(zhì)，____________聘任制。住址，_____________________________________。電話，______________。郵編，_________________

被申請人，_________________藥業(yè)集團公司。法定代表人，_________________，___________。性別，________。年齡，_____________。職務(wù)，總經(jīng)理。地址，_________________。電話，________________。郵編，_________________

勞動仲裁請求事項，_________________

1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人醫(yī)療費_______元;

2、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人扣發(fā)的工資(_________元)及其25%的補償金共_______元;

3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金_____元;

4、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元;

5、請求裁決被申請人支付申請人交通費______元;

6、請求裁決被申請人承擔(dān)申請人申請仲裁的一切費用包括誤工費、交通費;

7、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費用

此致

___________勞動仲裁委員會

申請人，________________

___________年_______月_____日

工傷未申請書【篇14】

申請人，_________________，男/女，漢族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.被申請人，_____________公司.法定代表人，______________委托代理人，_________________

請求事項，

依法認定申請人_________________的受傷為工傷.

事實及理由，

公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導(dǎo)致陳___________________，造成申請人陳__________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為，_____________。由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)工傷保險條例第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.

此致________________勞動和社會保障局

申請人，______________

_____年__________月__________日

工傷賠償申請書范文，

申請人，_________________性別，______________年齡，_________________歲身份證號，_________________住址，________________電話，_________________

被申請人，_________________公司

事實與理由

申請人_________________系_________________公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為，右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用，

1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標(biāo)準為離崗前10個月的本人工資。

2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標(biāo)準為離崗前8個月的本人工資。

3、一次性傷殘補助金。標(biāo)準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人，_________________

_________________年_________________月_________________日

工傷未申請書【篇15】

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：年 月 日

職工姓名

性別

出生日期 年 月 日

身份證號碼

聯(lián)系電話

家庭地??

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地??

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時間事故時間、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時間

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請事項：

申請人簽字：

年月日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字(公章)年 月日

社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：

年月日負責(zé)人簽字：

(公章)年月日備注：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。

工傷未申請書【篇16】

工傷自費申請書

工作場所的安全不能完全由單位保障，而職工在工作中遭受的意外事故也很難完全避免，這時就需要工傷保險來對職場意外造成的損失進行補償，但是，有時候工傷保險并不能涵蓋職場意外損失的全部，而對于一些額外的費用，職工需要通過自費來申請。

一份工傷自費申請書就是職工向社保部門申請讓他們承擔(dān)轉(zhuǎn)診、治療、住院等費用的書面材料，而這篇文章就將介紹如何編寫一份工傷自費申請書。

首先，需要明確一點的是，申請人在填寫申請書之前必須對自身的工傷情況已經(jīng)有了明確的了解，如何了解呢？有三個途徑：

1、職工自行到上班地點的人事部門、勞動保障部門等詢問工傷保險受理流程，特別是要弄清基本的工傷保險的保障范圍；

2、職工可以向上級的醫(yī)療機構(gòu)尋求幫助，以明確工傷情況和可能產(chǎn)生的所需費用，以及社保部門的相關(guān)要求；

3、最重要的一點是……如果發(fā)生工傷，要第一時間通知工作單位并前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行治療。

以上都是關(guān)于個人的了解問題，那么我們下面將介紹撰寫工傷自費申請書的具體要求：

1、申請人須完整、簡明、清楚地填寫相關(guān)信息，如姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式、工作單位名稱等。

2、在文中要具體描述案情，包含受傷經(jīng)過和所需費用的詳細說明。

3、需要結(jié)合傷情及治療消耗進行費用分析，能寫出簡要的診斷說明。

4、在文中必須說明自己的工傷保險是否已經(jīng)賠付完畢，如果沒有賠付完畢，需要說明為什么需要自費申請。

5、申請人要以正式語言表達自己的意愿和訴求，明確希望社保部門承擔(dān)的費用范圍。

6、申請人要認真負責(zé)地簽名，并填寫日期和聯(lián)系方式，以便社保部門進行通知、回復(fù)和聯(lián)系。

撰寫工傷自費申請書并不是一件簡單的事情，因為很多人并不了解整個過程，如果不能明確描述自己需要何種支持或者費用，社保部門也難以給出有效幫助。但是工傷自費申請書遞交后還是僅僅是第一步，向社保部門說明申請人的需求，更重要的還是后續(xù)的跟進和維護。

工傷自費費用會比較昂貴，申請人也需要注意花費的問題。如果職場意外產(chǎn)生了損傷，申請人要盡快到醫(yī)院做進一步檢查，確保傷勢醫(yī)治的明確，選擇更加合理的治療方案。同時，在自費申請中，申請人需要在申請書中說明工傷保險是否已到賬，是否可以先申請工傷保險賠付再進行自費申請？

總之，在這里呼吁大家，一定要保證職場的安全，減少工傷事故的發(fā)生，同時也要提升自己的安全意識和常識方面的素養(yǎng)，找準自身和身邊的人的保障方式。

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