走讀生申請(qǐng)書(shū)十六篇

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走讀生申請(qǐng)書(shū)【篇1】

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

我是年級(jí)班學(xué)生的家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人），鄭重的向?qū)W校提出孩子到校上晚自習(xí)的申請(qǐng)。我家離學(xué)校不遠(yuǎn)，家長(zhǎng)輔導(dǎo)學(xué)生所有科目又有一定的困難，因此自愿提出在校上晚自習(xí)的申請(qǐng)。并保證按時(shí)接送小孩，保證小孩路上的安全，如出現(xiàn)事故，責(zé)任自負(fù)。

如有違反學(xué)校相關(guān)規(guī)定，立即停止上晚自習(xí)，并按照學(xué)校有關(guān)制度處理。希望學(xué)校能夠批準(zhǔn)。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人（學(xué)生）：

監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)）：

年月日

走讀生申請(qǐng)書(shū)【篇2】

我是蔓耗中心小學(xué)校年級(jí)班學(xué)生的家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人），鄭重的向?qū)W校提出該生自愿到校上晚自習(xí)這一申請(qǐng)。我家距離學(xué)校不遠(yuǎn)，晚上能夠有時(shí)間接送孩子，孩子在家晚上沒(méi)有良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，學(xué)習(xí)時(shí)間又不能有足夠的保障，因此自愿提出在校上晚自習(xí)的申請(qǐng)。

我作為家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人）承諾做到以下幾點(diǎn)：

1、督促孩子嚴(yán)格按照學(xué)校作息時(shí)間上下課，不遲到，不早退，不曠課；

2、教育孩子遵守學(xué)校一切規(guī)章制度，不做違法違紀(jì)的事情；

3、我保證每晚按時(shí)接送孩子上下晚自習(xí)，負(fù)責(zé)孩子上下晚自習(xí)的安全。如果我未能履行這一義務(wù)或孩子在路上發(fā)生意外情況，我愿承擔(dān)一切后果，和學(xué)校無(wú)關(guān)。

以上幾點(diǎn)，如有違反，立即停止上晚自習(xí)，并按照學(xué)校有關(guān)制度處理。

希望學(xué)校能夠批準(zhǔn)。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

二〇xx年三月九日。

學(xué)生簽名：

家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）簽名：

班主任簽名：

走讀生申請(qǐng)書(shū)【篇3】

我叫xx，是一名就讀于x系x專業(yè)x班的學(xué)生。由于某種原因，我想申請(qǐng)住在校外。在申請(qǐng)住在校外期間，我承諾遵守以下規(guī)定：

1. 我的住校外申請(qǐng)時(shí)間從20xx年x月x日開(kāi)始，到20xx年x月x日結(jié)束。我必須持學(xué)生宿舍管理中心同意的書(shū)面證明返回學(xué)校宿舍居住。

2. 我承諾在住校外期間，嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，并加強(qiáng)自身安全防范。我知道我在住校外期間所做的任何行為以及后果，包括糾紛、人身安全、財(cái)產(chǎn)損失和影響學(xué)習(xí)及集體活動(dòng)等，由我和我的家長(zhǎng)負(fù)責(zé)，學(xué)校不會(huì)承擔(dān)任何責(zé)任。

3. 在住校外期間，我承諾嚴(yán)格遵守學(xué)校相關(guān)作息時(shí)間，按時(shí)上課，不曠課，不遲到，不早退。

4. 我承諾在住校外期間積極參加班級(jí)和學(xué)校組織的相關(guān)活動(dòng)。

申請(qǐng)人：

20xx年x月x日

走讀生申請(qǐng)書(shū)【篇4】

金龍初二十五班______________向?qū)W校和班主任提出晚自習(xí)在學(xué)校學(xué)習(xí)申請(qǐng)，并承諾：我將遵守學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度和班主任提出的各項(xiàng)自習(xí)要求，上下課按時(shí)到班及離校，路途中注意安全。如有違反，取消到校上晚自習(xí)資格。

家長(zhǎng)簽字________________

聯(lián)系電話________________

學(xué)生簽字________________

日期___________________

走讀生申請(qǐng)書(shū)【篇5】

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

學(xué)生所在班級(jí)：xxxxx

申請(qǐng)人（學(xué)生）：xxx申請(qǐng)人（家長(zhǎng)）：xxx

我因無(wú)法在家順利完成作業(yè)、復(fù)習(xí)與預(yù)習(xí)。由于學(xué)校晚自習(xí)管理規(guī)范，有良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，故自愿申請(qǐng)20xx年春期每周日至周四晚到學(xué)校上晚自習(xí)，如有特殊情況主動(dòng)向班主任請(qǐng)假。我保證遵守學(xué)校一切規(guī)章制度，服從班級(jí)的管理，不遲到，不早退，不無(wú)故不上自習(xí)，上、放學(xué)途中遵守交通規(guī)則，不與社會(huì)閑雜人員來(lái)往。家長(zhǎng)負(fù)責(zé)接送學(xué)生，保證上、放學(xué)途中安全，凡在晚自習(xí)上、放學(xué)途中發(fā)生的安全事故均與學(xué)校無(wú)關(guān)，由學(xué)生本人及家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。如有違反紀(jì)律等情況，服從班主任處理，并取消上晚自習(xí)資格。

特此申請(qǐng)

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

走讀生申請(qǐng)書(shū)【篇6】

學(xué)生姓名：xx，性別：xx，就讀xx級(jí)（xx）班，家庭住址是xx，為了孩子的學(xué)業(yè)成長(zhǎng)，給孩子創(chuàng)造一個(gè)良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，特向?qū)W校申請(qǐng)到校上晚自習(xí)，并作出如下承諾：

1．加強(qiáng)孩子的安全教育，增強(qiáng)孩子的安全意識(shí)。

2．按照學(xué)校作息時(shí)間，在孩子上學(xué)和放學(xué)時(shí)，由家長(zhǎng)親自接送或派專人接送，確保孩子在上學(xué)和放學(xué)路上的一切安全。

3．若孩子在上學(xué)和放學(xué)路上出現(xiàn)的一切事故由我本人負(fù)責(zé)，與學(xué)校無(wú)關(guān)。

學(xué)生姓名：xx

班主任：xx

監(jiān)護(hù)人：

家庭住址：xx

聯(lián)系電話：

xx年xx月xx日

走讀生申請(qǐng)書(shū)【篇7】

我是本校年級(jí)學(xué)生xx的家長(zhǎng)，鄭重的向?qū)W校提出該生在校上晚自習(xí)這一申請(qǐng)。

我家距離學(xué)校不足公里，早、中、晚能夠有充裕時(shí)間在家用餐，因此不在學(xué)校住宿，但孩子在家晚上沒(méi)有良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，學(xué)習(xí)時(shí)間又不能有足夠的保障，加之家長(zhǎng)輔導(dǎo)學(xué)生所有學(xué)科又有一定的困難，因此提出在校自愿上晚自習(xí)的申請(qǐng)。

我作為家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人）承諾做到以下幾點(diǎn)：

1、督促孩子嚴(yán)格按照學(xué)校作息時(shí)間上下課，不遲到，不早退，不曠課。

2、教育孩子遵守學(xué)校一切規(guī)章制度，不做違法違紀(jì)的事情。

3、我保證每晚按時(shí)接送孩子上下晚自習(xí)，負(fù)責(zé)孩子上下晚自習(xí)的交通安全。如果我未能履行這一義務(wù)或孩子在路上發(fā)生意外情況，我愿承擔(dān)一切后果，和學(xué)校無(wú)關(guān)。

以上幾點(diǎn)，如有違反，立即停止上晚自習(xí)，并按照學(xué)校有關(guān)制度處理。

希望學(xué)校能夠批準(zhǔn)。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

一：走讀生上晚自習(xí)申請(qǐng)書(shū)我是本校年級(jí)班學(xué)生的家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人），鄭重的向?qū)W校提出該生自愿到校上晚自習(xí)這一申請(qǐng)。我家距離學(xué)校不遠(yuǎn)，早、中、晚能夠有充裕時(shí)間......

走讀生申請(qǐng)書(shū)【篇8】

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我是本校xx年級(jí)xx班xx學(xué)生的家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人），鄭重的向?qū)W校提出該生自愿到校上晚自習(xí)這一申請(qǐng)。我家距離學(xué)校不遠(yuǎn)，早、中、晚能夠有充裕時(shí)間在家用餐，因此不在學(xué)校住宿，但孩子在家晚上沒(méi)有良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，學(xué)習(xí)時(shí)間又不能有足夠的`保障，加之家長(zhǎng)輔導(dǎo)學(xué)生所有學(xué)科又有一定的困難，因此自愿提出在校上晚自習(xí)的申請(qǐng)。

我作為家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人）承諾做到以下幾點(diǎn)：

1、督促孩子嚴(yán)格按照學(xué)校作息時(shí)間上下課，不遲到，不早退，不曠課；

2、教育孩子遵守學(xué)校一切規(guī)章制度，不做違法違紀(jì)的事情；

3、我保證每晚按時(shí)接送孩子上下晚自習(xí)，負(fù)責(zé)孩子上下晚自習(xí)的安全。如果我未能履行這一義務(wù)或孩子在路上發(fā)生意外情況，我愿承擔(dān)一切后果，和學(xué)校無(wú)關(guān)。

以上幾點(diǎn)，如有違反，立即停止上晚自習(xí)，并按照學(xué)校有關(guān)制度處理。

希望學(xué)校能夠批準(zhǔn)

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

走讀生申請(qǐng)書(shū)【篇9】

甲方：XXXX學(xué)校

乙方：學(xué)生姓名 ； 學(xué)院（系） 級(jí) 專業(yè)

雙方同意以下協(xié)議條款：

一、甲方有足夠的宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求進(jìn)行走讀，屬乙方自愿而非校方原因所致。

二、根據(jù)教育部令第12號(hào)《學(xué)生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發(fā)生的造成學(xué)生人身?yè)p害后果的事故，學(xué)校行為并無(wú)不當(dāng)?shù)?，不承?dān)事故責(zé)任；事故責(zé)任應(yīng)當(dāng)按有關(guān)法律法規(guī)或者其它有關(guān)規(guī)定認(rèn)定：

1．在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的；

2．在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的；

3．在放學(xué)后、節(jié)假日或者假期等學(xué)校工作時(shí)間以外，學(xué)生自行滯留學(xué)?；蛘咦孕械叫Ｍ獍l(fā)生的；

4．其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的。

因此，乙方進(jìn)行走讀按上述4條論處。

三、乙方必須提供以下書(shū)面材料給甲方備案：

1．學(xué)生本人申請(qǐng)書(shū)，申請(qǐng)書(shū)中必須寫(xiě)明：

（1）學(xué)生走讀住宿屬本人自愿非校方原因所致。

（2）人身安全及財(cái)產(chǎn)損失責(zé)任由學(xué)生本人全部承擔(dān)，與學(xué)校無(wú)關(guān)。

2．學(xué)生監(jiān)護(hù)人親自到校同意學(xué)生走讀，并在本協(xié)議書(shū)上簽字和蓋印。

3．學(xué)生所在學(xué)院（系）領(lǐng)導(dǎo)簽字同意并蓋公章。

四、本協(xié)議書(shū)一式四份，學(xué)生本人一份、校黨委學(xué)生工作部、保衛(wèi)處、學(xué)生宿舍管理中心各留存一份備案。

五、本協(xié)議從雙方簽字之日起生效。

因?。ǚ谓Y(jié)核、肝炎等傳染性疾病或嚴(yán)重神經(jīng)衰弱病癥等）須改善住宿條件的（提供縣級(jí)以上醫(yī)院證明）。

申請(qǐng)人：XXX

20xx年 X月 X日

走讀生申請(qǐng)書(shū)【篇10】

我是x年x級(jí)x班xx，家住xxxx，離學(xué)校xx公里，每天（步行、騎自行車）往返學(xué)校。學(xué)校規(guī)定走讀生不上晚自習(xí)。但為了不影響學(xué)習(xí)，經(jīng)家長(zhǎng)商議，我自愿申請(qǐng)上晚自習(xí)。為了我的人身安全，我和家長(zhǎng)共同保證做到以下幾點(diǎn)：

1. 家長(zhǎng)是學(xué)生的法定監(jiān)護(hù)人，負(fù)有對(duì)學(xué)生的全部監(jiān)護(hù)責(zé)任，學(xué)校只對(duì)學(xué)生在校期間負(fù)有教育、管理的義務(wù)，而家長(zhǎng)則應(yīng)隨時(shí)隨地履行自己的監(jiān)護(hù)職責(zé)。

2. 家長(zhǎng)要主動(dòng)了解學(xué)校正常的作息時(shí)間，督促教育學(xué)生按時(shí)往返學(xué)校，中途不打架、不進(jìn)營(yíng)業(yè)性網(wǎng)吧、歌舞廳、錄相廳、游戲廳等。否則出現(xiàn)問(wèn)題，責(zé)任自負(fù)。

3. 學(xué)生往返學(xué)校途中要遵守交通規(guī)則，注意交通安全，不能在途中嬉戲、追逐、打鬧，要做到過(guò)交叉路口一停、二看、三通過(guò)，否則出現(xiàn)問(wèn)題，責(zé)任自負(fù)。

4. 家長(zhǎng)要教育、督促學(xué)生若不能按時(shí)到校，應(yīng)主動(dòng)及時(shí)向老師請(qǐng)假并說(shuō)明原因。若學(xué)生未履行正常的請(qǐng)假手續(xù)、出現(xiàn)問(wèn)題，責(zé)任自負(fù)。

5. 放學(xué)途中注意突發(fā)性事件自救的辦法，不攜帶管制刀具到校上課，回家途中遇事不圍觀、不參與。否則出現(xiàn)問(wèn)題，責(zé)任自負(fù)。

6.家長(zhǎng)要能夠保證按時(shí)接送參加晚自習(xí)的走讀生。家長(zhǎng)保證下晚自習(xí)后途中的安全。否則，出現(xiàn)問(wèn)題，責(zé)任自負(fù)。

珍惜生命、安全第一，時(shí)刻注意往返學(xué)校道路安全，倍加小心。若出現(xiàn)由本人行為不當(dāng)產(chǎn)生的意外傷害事件，我本人及家庭全權(quán)負(fù)責(zé)。

學(xué)生簽名：

班主任簽名：

監(jiān)護(hù)人簽名：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

走讀生申請(qǐng)書(shū)【篇11】

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

本人XXX，身份證號(hào)：XXX，現(xiàn)就讀于xx學(xué)院XXX系XXX專業(yè)X班。本人家庭住址為xxx。

因XXX原因，經(jīng)家長(zhǎng)同意，特申請(qǐng)走讀，走讀時(shí)間從20xx年x月x日至20xx年x月x日，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。本人保證按時(shí)到校上課，并進(jìn)取參加學(xué)校各項(xiàng)團(tuán)體活動(dòng)；在校外發(fā)生的財(cái)產(chǎn)損失和人身傷害及一切糾紛，都由本人承擔(dān)職責(zé)，校方不承擔(dān)任何職責(zé)。

申請(qǐng)人：xx

20xx年x月x日

走讀生申請(qǐng)書(shū)【篇12】

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):

我是高三年級(jí)四班學(xué)生 ，因征得監(jiān)護(hù)人同意過(guò)后，現(xiàn)向?qū)W校自愿申請(qǐng)走讀：即白天在學(xué)校學(xué)習(xí)并完成各項(xiàng)功課,晚上晚自習(xí)結(jié)束后回家睡覺(jué)。

同時(shí)做出以下承諾：

1、本人在校讀書(shū)期間保證遵守校紀(jì)校規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校一切規(guī)章制度，不遲到早退，不以任何理由拒絕參加學(xué)校各項(xiàng)活動(dòng)。

2、本人走讀期間，保證在家居住，不私自在校外租房、留宿。在校外造成的一切不良后果由本人負(fù)責(zé)。

3、本協(xié)議書(shū)一式兩份，學(xué)生監(jiān)護(hù)人一份、高三年級(jí)一份。

4、本協(xié)議從簽字之日起生效。

監(jiān)護(hù)人簽字：

聯(lián)系電話：

學(xué)生簽字：

走讀生申請(qǐng)書(shū)【篇13】

學(xué)生所在班級(jí)：xxxxx

申請(qǐng)人（學(xué)生）:xxx申請(qǐng)人（家長(zhǎng)）:xxx

我因無(wú)法在家順利完成作業(yè)、復(fù)習(xí)與預(yù)習(xí)。由于學(xué)校晚自習(xí)管理規(guī)范，有良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，故自愿申請(qǐng)放學(xué)途中遵守交通規(guī)則，不與社會(huì)閑雜人員來(lái)往。家長(zhǎng)負(fù)責(zé)接送學(xué)生，保證上、放學(xué)途中安全，凡在晚自習(xí)上、放學(xué)途中發(fā)生的安全事故均與學(xué)校無(wú)關(guān)，由學(xué)生本人及家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。如有違反紀(jì)律等情況，服從班主任處理，并取消上晚自習(xí)資格。

特此申請(qǐng)

申請(qǐng)學(xué)生簽字：xxx

申請(qǐng)家長(zhǎng)簽字：xxx

聯(lián)系電話：xxx

班主任意見(jiàn)及簽名：xxx

xxxx年x月xx日

走讀生申請(qǐng)書(shū)【篇14】

我是____級(jí)____班的________________，聽(tīng)住校的同學(xué)談?wù)撐倚５耐碜粤?xí)學(xué)習(xí)，無(wú)論是學(xué)校的管理、老師的管理、答疑輔導(dǎo)都非常有效。為了更好地提高我的學(xué)習(xí)成績(jī)，我期望加入我校的住校生晚自習(xí)學(xué)習(xí)。我想在學(xué)校晚自習(xí)濃厚學(xué)習(xí)氛圍的感召下，靜心學(xué)習(xí)，有效提高學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)成績(jī)。在此，我自愿申請(qǐng)參加住校生的晚自習(xí)學(xué)習(xí)，并保證遵守上晚自習(xí)的相關(guān)紀(jì)律和規(guī)定，聽(tīng)從老師和管理人員的安排，同時(shí)鄭重承諾上下晚自習(xí)的安全由自己和家長(zhǎng)負(fù)責(zé)，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。

特此申請(qǐng)，望批準(zhǔn)為謝！

申請(qǐng)人： 學(xué)生：___________

家長(zhǎng)：___________

電話：____________________ 年 月 日

班主任意見(jiàn)：__________________

學(xué)校意見(jiàn)：____________________

走讀生申請(qǐng)書(shū)【篇15】

學(xué)生所在班級(jí)：-----

申請(qǐng)人(學(xué)生):---申請(qǐng)人(家長(zhǎng)):---

我因無(wú)法在家順利完成作業(yè)、復(fù)習(xí)與預(yù)習(xí)。由于學(xué)校晚自習(xí)管理規(guī)范，有良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，故自愿申請(qǐng)20--年春期每周日至周四晚到學(xué)校上晚自習(xí)，如有特殊情況主動(dòng)向班主任請(qǐng)假。我保證遵守學(xué)校一切規(guī)章制度，服從班級(jí)的管理，不遲到，不早退，不無(wú)故不上自習(xí)，上、放學(xué)途中遵守交通規(guī)則，不與社會(huì)閑雜人員來(lái)往。家長(zhǎng)負(fù)責(zé)接送學(xué)生，保證上、放學(xué)途中安全，凡在晚自習(xí)上、放學(xué)途中發(fā)生的安全事故均與學(xué)校無(wú)關(guān)，由學(xué)生本人及家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。如有違反紀(jì)律等情況，服從班主任處理，并取消上晚自習(xí)資格。

特此申請(qǐng)

申請(qǐng)學(xué)生簽字：---

申請(qǐng)家長(zhǎng)簽字：---

聯(lián)系電話：---

班主任意見(jiàn)及簽名：---

----年-月--日

走讀生申請(qǐng)書(shū)【篇16】

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

我是某年級(jí)某班學(xué)生某人，因體質(zhì)較差和長(zhǎng)時(shí)間養(yǎng)成居家生活習(xí)慣，對(duì)在校住宿不能適應(yīng)，以至造成經(jīng)常性失眠，對(duì)學(xué)習(xí)和個(gè)人的健康都有影響。

現(xiàn)向?qū)W校申請(qǐng)走讀，即白天在學(xué)校學(xué)習(xí)并做完功課，晚上回家睡覺(jué)。由于家里和學(xué)校相隔很近，本人走讀也會(huì)很安全。請(qǐng)校領(lǐng)導(dǎo)給以批準(zhǔn)，萬(wàn)分感謝。

本人保證做到：

1、本人經(jīng)與監(jiān)護(hù)人協(xié)商并經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意，自愿申請(qǐng)走讀。

2、本人在校讀書(shū)期間保證遵守校紀(jì)校規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校一切規(guī)章制度，不遲到早退，不以任何理由拒絕參加學(xué)校各項(xiàng)活動(dòng)。

3、本人在校內(nèi)外保證注意自身安全，檢點(diǎn)自己的行為。一切行為及后果均由本人負(fù)責(zé)。

4、本人走讀期間，保證在家居住，不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由本人負(fù)責(zé)。

乙方承諾，在走讀期間，遵守以下義務(wù)：

1、保證申請(qǐng)事項(xiàng)的真實(shí)性，并承擔(dān)虛假申請(qǐng)?jiān)斐傻囊磺泻蠊?/p>

2、承擔(dān)擅自變更登記要求的一切后果；

3、自覺(jué)遵守國(guó)家法律、法規(guī)，遵守公共秩序，維護(hù)學(xué)校聲譽(yù)和大學(xué)生的自身形象；

4、自覺(jué)接受學(xué)校安全、紀(jì)律教育，遵守校紀(jì)校規(guī)；

5、按時(shí)參加學(xué)校安排的學(xué)習(xí)、實(shí)驗(yàn)、軍訓(xùn)及各項(xiàng)集體活動(dòng)；

6、一旦甲方要求，乙方必須返回學(xué)校住宿；

7、自行承擔(dān)在校外發(fā)生的一切安全責(zé)任。

乙方監(jiān)護(hù)人對(duì)以下事項(xiàng)表示認(rèn)可：

1、同意乙方辦理走讀手續(xù)；

2、保證申請(qǐng)事項(xiàng)的真實(shí)性，并承擔(dān)虛假保證的一切后果；

3、乙方在校外發(fā)生的安全責(zé)任事故，與甲方無(wú)關(guān)；

4、對(duì)乙方在走讀期間的行為承擔(dān)監(jiān)督責(zé)任，負(fù)有向甲方及時(shí)告知乙方相關(guān)情況的義務(wù)。自行承擔(dān)違反該條約定的一切后果。

恭呈校教務(wù)處（或校長(zhǎng)室）

申請(qǐng)人：XXX

20xx年 X月 X日

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