理賠申請(qǐng)書(實(shí)用11篇)

理賠申請(qǐng)書。

俗話說，不打無準(zhǔn)備之仗。在幼兒園教師的平時(shí)工作生活中，會(huì)經(jīng)常需要提前準(zhǔn)備參考資料。資料包含著人類在社會(huì)實(shí)踐，科學(xué)實(shí)驗(yàn)和研究過程中所匯集的經(jīng)驗(yàn)。資料可以作為參考給我們一些學(xué)習(xí)工作靈感。那么，你知道優(yōu)秀的幼師資料是怎樣的呢？有請(qǐng)駐留片刻，小編為你推薦理賠申請(qǐng)書(實(shí)用11篇)，請(qǐng)閱讀后分享你的朋友！

理賠申請(qǐng)書 篇1

申請(qǐng)人的填寫

A、一般情況下，包括門診醫(yī)療，住院醫(yī)療保險(xiǎn)金，殘疾保險(xiǎn)金，重大疾病保險(xiǎn)金，其申請(qǐng)人應(yīng)為被保險(xiǎn)人本人。

B、若被保險(xiǎn)人身故，申請(qǐng)人應(yīng)為指定受益人，如未指定受益人則為法定繼承人。

C、若被保險(xiǎn)人或受益人為未成年人，申請(qǐng)人應(yīng)為其法定監(jiān)護(hù)人。

D、權(quán)利人也可委托他人代為申請(qǐng)，但必須向保險(xiǎn)公司提交有權(quán)利人（委托人）和代理人簽名認(rèn)可、授權(quán)明確的《授權(quán)委托書》及雙方的身份證明。

注意事項(xiàng)

（1）理賠通知送達(dá)地址、郵編和聯(lián)系電話應(yīng)填寫清楚無誤。

（2）在申請(qǐng)人簽章處簽名，若理賠金要求劃入單位帳戶，則申請(qǐng)人簽章處應(yīng)加蓋單位公章。

（3）事故經(jīng)過必須填寫完整，真實(shí)。

（4）如被保險(xiǎn)人身故，未指定受益人時(shí)，需有法定繼承人親筆簽署的《授權(quán)委托書》、所有受益人與被保險(xiǎn)人的關(guān)系證明及身份證明。第一順序繼承人是被保險(xiǎn)人的父母、子女和配偶；第二順序繼承人是被保險(xiǎn)人的（外）祖父母、兄弟姐妹。

提示：通過以上描述，我們可以得知，在書寫保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書時(shí)，理賠通知送達(dá)地址、郵編和聯(lián)系電話應(yīng)填寫清楚無誤。此外，事故經(jīng)過必須填寫完整、真實(shí)，以避免一些不必要的麻煩。

理賠申請(qǐng)書 篇2

我叫XXX，男，身份證號(hào)碼是：XXX,XX縣XX鎮(zhèn)X村五組村民，是XX中學(xué)九年級(jí)學(xué)生XXX(男，身份證號(hào)碼是：XXX,20xx年X月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))XX的父親，被保險(xiǎn)人XXX在X醫(yī)X院被確診患XX病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于20xx年X月X日死亡。

今委托被保險(xiǎn)人XX的母親X，X女，系X縣X鎮(zhèn)X村五組村民，身份證號(hào)碼：XXX，辦理被保險(xiǎn)人XX的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理。

此致

申請(qǐng)人：

20xx年X月X日

理賠申請(qǐng)書 篇3

申請(qǐng)人：_________姓名_________，性別_________，年齡_________，身份證號(hào)：_________聯(lián)系電話：_________住址或單位_________

請(qǐng)求事項(xiàng)

一、請(qǐng)求___賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)_____元。

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人與___于____年__月__日__時(shí)__分，在________路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。

此致

敬禮！

__________交警隊(duì)

申請(qǐng)人：_________

___年__月__日

理賠申請(qǐng)書 篇4

_保險(xiǎn)公司 ： 我叫___，年齡_歲，所在學(xué)校____ 。_月 _日 _時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)___元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，(保險(xiǎn)單號(hào)____，保險(xiǎn)名____ ，)特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理 。 此致敬禮 申請(qǐng)人 ___ __年__月__日

保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書范文2我叫_×，男，身份證號(hào)碼是：_________系_縣_鎮(zhèn)_村五組村民，是_中學(xué)九年級(jí)學(xué)生_×(男，身份證號(hào)碼是：_________，__年_月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))的父親，被保險(xiǎn)人_×在_×醫(yī)院被確診患___病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于__年×月_日死亡。 今委托被保險(xiǎn)人_×的母親_×，女，系_縣_×鎮(zhèn)_×村五組村民，身份證號(hào)碼：_________， 辦理被保險(xiǎn)人_×的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理 此致 申請(qǐng)人：_× __年__月__日

我叫___ 年齡_歲 所在學(xué)校____ 20__年_月 _日 _時(shí) 在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅?，送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)___元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)____ 保險(xiǎn)名____ 特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理。

理賠申請(qǐng)書 篇5

申請(qǐng)人：xxx

單位地址：xxx

法定代表人：xxx

事故當(dāng)事人：張xx

性別：男

出生年月：1966年12月20日

工作崗位：巖工

聯(lián)系電話：xxx

家庭地址：xxx

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xxx

20xx年x月x日

理賠申請(qǐng)書 篇6

申請(qǐng)賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號(hào)。身份證號(hào)：xxxxxxxx，電話：xxxxx。

被申請(qǐng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。

事實(shí)和理由：

2007年，南安市福溪村被南安市人民政府列入擬建南安市行政中心，后改名市民中心。同時(shí)，對(duì)福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。（該機(jī)井是村民吳清島自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測(cè)隊(duì)工人對(duì)水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井，并購(gòu)買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。）2009年6月間，由于征地需要，該機(jī)井被征用，福溪村村委會(huì)委派村干部陳文殿及村民吳家財(cái)?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會(huì)對(duì)吳清島被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元，并當(dāng)場(chǎng)擬立補(bǔ)償協(xié)議書一份，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會(huì)存檔為由帶走。

2010年8月間至2011年1月間，福溪村村委會(huì)要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會(huì)為了教訓(xùn)吳清島，偽造材料向南安市公安機(jī)關(guān)報(bào)案，舉報(bào)吳清島詐騙福溪村村委會(huì)9000元。2011年7月28日，吳清島被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留，理由是吳清島于2009年向福溪村村委會(huì)敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上2009年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會(huì)與吳清島協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款，協(xié)商當(dāng)日，吳家財(cái)受村委會(huì)委派與村干部陳文殿一同在場(chǎng)，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會(huì)一事。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

南安市公安局于2011年7月28日對(duì)美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯(cuò)誤刑事拘留于南安市看所守，并于2011年8月5日至2012年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權(quán)利，無法參與社會(huì)日常事務(wù)工作，讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟(jì)來源。南安市公安局8日的錯(cuò)誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請(qǐng)求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條【求償主體】，受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對(duì)本案賠償事實(shí)，吳清島為本案受害公民，有權(quán)向南安市公安局申請(qǐng)賠償。根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對(duì)沒有犯罪事實(shí)或者沒有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯(cuò)誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。

吳清島被南安市公安局錯(cuò)誤拘留8日（每日拘留24小時(shí)），因國(guó)家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí)，故每拘留一日應(yīng)按三日計(jì)算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計(jì)385日。根據(jù)《國(guó)家賠償法》，南安市公安局（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）應(yīng)予正視事實(shí)，賠償吳清島誤工損失費(fèi)每天162。25元/日385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽(yù)損失費(fèi)5萬元，南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計(jì)212466元。

此致

南安市公安局

申請(qǐng)人：xxx

xx年xx月xx日

理賠申請(qǐng)書 篇7

被申請(qǐng)人：

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)法院采取強(qiáng)制措施，責(zé)令被申請(qǐng)人執(zhí)行(20__)民初字第號(hào)民事判決書及(20__)民四終字第號(hào)判決書。

事實(shí)和理由

申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人排除妨害糾紛一案，已經(jīng)人民法院審理終結(jié)，并作出(20__)民初字第號(hào)民事判決書，判決申請(qǐng)人在判決書生效后15日內(nèi)搬出位于公司回遷樓2#樓2-5-502的房產(chǎn)，將房屋歸還申請(qǐng)人。后被申請(qǐng)人不服本判決上訴至中級(jí)人民法院，中級(jí)人民法院作出(20__)民終字第4號(hào)判決維持了原審判決，現(xiàn)兩審的判決均已生效，而被申請(qǐng)人拒不履行生效判決，據(jù)此申請(qǐng)人依法申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，望準(zhǔn)。

此致

人民法院

申請(qǐng)人：

20__年10月日

理賠申請(qǐng)書 篇8

賠償請(qǐng)求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組XX號(hào)。聯(lián)系電話：15120xxXXX

委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮(zhèn)XX路。

法定代表人：XXX 職務(wù)：檢察長(zhǎng)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國(guó)家賠償決定，賠償因錯(cuò)誤關(guān)押申請(qǐng)人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

2、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人原系某某縣xx水泥廠的負(fù)責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請(qǐng)貸款8萬元。XX縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行立案調(diào)查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請(qǐng)人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間，檢察機(jī)關(guān)的辦案人員多次對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請(qǐng)人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯(cuò)誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請(qǐng)人及馮XX均被撤銷案件，無罪釋放?，F(xiàn)某某縣人民檢察院已對(duì)同案嫌疑人馮XX作出了國(guó)家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)?？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對(duì)申請(qǐng)人作出賠償，且經(jīng)申請(qǐng)人多方反映無果。為此，根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二十一條“對(duì)公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國(guó)家上年度職工日平均工資計(jì)算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求進(jìn)行國(guó)家賠償。

賠償請(qǐng)求人：盧某某

xxx年X月X日

理賠申請(qǐng)書 篇9

醫(yī)療保險(xiǎn)并不能夠?yàn)楫?dāng)事人報(bào)銷全部費(fèi)用，但是能夠報(bào)銷一大份，不過醫(yī)療保險(xiǎn)理賠需要當(dāng)事人主動(dòng)提出理賠申請(qǐng)。因此接下來將由找法網(wǎng)小編為您介紹關(guān)于個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書怎么寫及其相關(guān)方面的知識(shí)，希望能夠幫助大家解決相應(yīng)的問題。

一、個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書怎么寫

1、第一項(xiàng)填寫如果出險(xiǎn)人未滿十八歲即未成年人，那么申請(qǐng)人必須填寫其監(jiān)護(hù)人；提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件；如果出險(xiǎn)人年滿十八歲即成年人，那么申請(qǐng)人必須填本人；提供本人四大銀行存折復(fù)印件。

2、第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。如：某年某月某日，在某地，因摔倒。

3、第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料。

4、第四項(xiàng)用文字說明出險(xiǎn)經(jīng)過及結(jié)果。如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。

5、第五項(xiàng)申請(qǐng)人簽名

二、醫(yī)療保險(xiǎn)理賠過程

醫(yī)療保險(xiǎn)理賠過程中的及時(shí)報(bào)案以及準(zhǔn)備理賠資料是最重要的，發(fā)生理賠情況馬上撥打保險(xiǎn)公司電話，對(duì)理賠所需遞交的資料了解清楚。只要資料齊全，理賠速度不會(huì)慢。醫(yī)療保險(xiǎn)理賠過程即流程如下：

1、報(bào)案。遭遇保險(xiǎn)合同保障范圍內(nèi)的事故后，馬上撥打業(yè)務(wù)人員或保險(xiǎn)公司的電話進(jìn)行咨詢，理賠需要什么資料、怎么辦理理賠他們都會(huì)告訴您的。

2、在保險(xiǎn)合同承認(rèn)的醫(yī)院就醫(yī)。醫(yī)療保險(xiǎn)合同對(duì)于醫(yī)院一般是有要求的，尤其是學(xué)生保險(xiǎn)和意外醫(yī)療治療時(shí)，會(huì)指定定點(diǎn)醫(yī)院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院或門診的通常要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的醫(yī)院就診。

3、保留醫(yī)療相關(guān)發(fā)票、票據(jù)、病歷等資料。所有醫(yī)療費(fèi)用都會(huì)有對(duì)應(yīng)的發(fā)票和明細(xì)清單，比如住院小結(jié)、病歷、醫(yī)藥發(fā)票、、相關(guān)檢查報(bào)告單、診斷書等等都要妥善保管。若有遺漏，需要到醫(yī)院補(bǔ)開證明并加蓋醫(yī)院公章。

4、填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)單》，并提供所需的資料，復(fù)印申請(qǐng)人、出險(xiǎn)人身份證復(fù)印件和銀行卡存折復(fù)印件，然后就能等待保險(xiǎn)公司理賠，審核通過就能取得賠償金。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷條件

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十八條規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

根據(jù)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的基本要求，參保人到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷自己看病就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一般要符合以下條件：

（1）參保人員必須到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，或持定點(diǎn)醫(yī)院的大夫開具的醫(yī)藥處方到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)零售藥店外購(gòu)藥品。

（2）參保人員在看病就醫(yī)過程中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)，才能由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付。

（3）參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用中，在社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上與最高支付限額以下的費(fèi)用部分，由社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金統(tǒng)一比例支付。

根據(jù)法律規(guī)定可以得知，個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書第一項(xiàng)填寫出險(xiǎn)人的基本信息，然后第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因等。以上便是找法網(wǎng)小編為您帶來關(guān)于個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書怎么寫的相關(guān)知識(shí)，若大家有什么不了解的亦或是有其他疑問的可以咨詢找法網(wǎng)的律師。

理賠申請(qǐng)書 篇10

尊敬的客戶：

您好！

感謝您對(duì)我公司的支持。為了充分保證您的權(quán)益，提高理賠時(shí)效，請(qǐng)您在申請(qǐng)理賠時(shí)，按以下說明進(jìn)行辦理：

1、當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生合同約定的保險(xiǎn)事故時(shí)，請(qǐng)您于十日內(nèi)通知我公司，我們將為您提供理賠指引服務(wù)。

2、請(qǐng)被保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同約定，在指定的定點(diǎn)醫(yī)院接受檢查治療，并使用當(dāng)?shù)厣绫ａt(yī)療范圍內(nèi)的檢查治療項(xiàng)目或藥品。

3、在檢查治療及事故處理過程中，請(qǐng)您及時(shí)收集和妥善保存好保險(xiǎn)合同中約定的理賠申請(qǐng)所需證明文件和資料；當(dāng)治療結(jié)束或事故處理完畢后，請(qǐng)您填寫好理賠申請(qǐng)書并簽名，與理賠申請(qǐng)所需資料一并提交。

4、理賠過程中，如有疑問，請(qǐng)撥打咨詢電話95522，我們將為您提供詳細(xì)解答。

5、您可以登錄泰康在線查閱理賠須知和下載理賠申請(qǐng)書。

注：(當(dāng)申請(qǐng)人為被保險(xiǎn)人、指定受益人本人時(shí)，須提供申請(qǐng)人本人身份證明；當(dāng)申請(qǐng)人為被保險(xiǎn)人的繼承人時(shí)，需提供該申請(qǐng)人具有合法繼承權(quán)的相關(guān)證明；當(dāng)申請(qǐng)人為無民事行為能力或限制民事行為能力人時(shí)，需提供該申請(qǐng)人為無民事行為能力人或限制民事行為能力人的證明；當(dāng)申請(qǐng)人委托代理人代為辦理時(shí)，應(yīng)提供合法的委托代理手續(xù)；當(dāng)監(jiān)護(hù)人代理被監(jiān)護(hù)人辦理時(shí)，監(jiān)護(hù)人需提供具有合法監(jiān)護(hù)權(quán)的證明，由監(jiān)護(hù)人在申請(qǐng)人處簽字，并注明與申請(qǐng)人關(guān)系；當(dāng)申請(qǐng)人為其他人時(shí)，我公司將按照法律法規(guī)的規(guī)定根據(jù)實(shí)際情況要求申請(qǐng)人提供相應(yīng)的文件。)

理賠申請(qǐng)書 篇11

申請(qǐng)人：xx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx,聯(lián)系電話：xxx。

被申請(qǐng)人(受傷害職工)：xxx，女，20xx年X月X日出生，漢族，住址xxx，身份證號(hào)碼：xxx，是XX有限公司XX車間崗位操作工，聯(lián)系電話xxxx。

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

事實(shí)與理由

被申請(qǐng)人是X有限公司職工，于20xx年X月X日進(jìn)入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)X元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

XX省人力資源和社會(huì)保障廳

xx年xx月xx日

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