修繕合同。
當前社會發(fā)展迅猛，因此合同簽署頻率逐步增高。雙方簽訂合同可以明確最終合作目標，您是否知曉正式合同應該如何撰寫？為此，欄目小編為您精心準備了一本《修繕合同》，可供參考學習，相信會對您有所裨益！
甲方：_________(以下簡稱甲方)住所：___市____區(qū)____路__號身份證號：________
乙方：_________(以下簡稱乙方)住所：_________市_________區(qū)_________路_________號法定代表人：_________
電話：_________
1.甲方為本次要修繕的房屋的所有人，有權對此房屋進行修繕;
2.乙方已取得國家有關機關頒發(fā)從事房屋修繕的許可證，為有權從事房屋修繕的企業(yè)，目前合法存續(xù)。
為明確雙方本次房屋修繕行為的權利義務，甲乙雙方本著公平合理、等價有償?shù)脑瓌t，并根據(jù)有關法律法規(guī)，制訂本協(xié)議，以資共同遵守。
第一條甲方?jīng)Q定將位于市_區(qū)____街_棟__層_號的房屋一套，建筑面積平方米由乙方來進行修繕，乙方同意進行修繕。
第二條甲方保證其有權對上述房屋進行修繕。
第三條乙方保證其具有房屋修繕的資格證照。
第四條乙方本次為甲方的房屋進行修繕的范圍為_1、主臥床頭背景墻;2、主臥衛(wèi)生間________;方式為_________;標準為_________
第五條乙方本次為甲方的房屋進行修繕的時間為自_________年_________月_________日到_________年_________月_________日為止。
第六條本次房屋修繕的原材料均由乙方全權采購并由乙方來負責提供，甲方有權監(jiān)督其使用的原材料是否符合國家有關規(guī)定或行業(yè)慣例。
第七條雙方約定由_房屋裝修方來進行本次房屋修繕的驗收工作，并向其支付規(guī)定報酬_________元。該部分費用由乙方來負擔。
第九條違反本協(xié)議的約定為違約行為，應承擔違約責任。
第十條除第十一條規(guī)定的情況外，違約方應向守約方賠償一切損失，包括但不限于實際損失以及為處理違約行為而支付的訴訟費、律師費等。
第十一條乙方如違反本合同第五條的約定，則每遲延一天，需向甲方支付違約金_________元。但因甲方原因或有關政府行為或不可抗力的情形除外。本條的約定不免除乙方根據(jù)第十條應負擔的違約責任。
第十二條本合同只有在發(fā)生了以下三種事情之一后才能變更：
1.雙方合意變更并達成書面的協(xié)議;
2.有關政府機關的種種行為使本次房屋修繕的行為必須修改;
3.不可抗力的情況使本合同必須修改。
第十三條本合同自發(fā)生以下事情方可終止：
1.雙方協(xié)商同意終止本合同的履行并達成了書面協(xié)議;
2.有關政府機關的種種行為使本次房屋修繕行為不能進行或失去意義(如上述房屋列入了拆遷范圍);
3.不可抗力的情況使本合同必須修改。
第十四條任何與本合同有關的爭議均應友好協(xié)商解決，如果在開始協(xié)商后10日內(nèi)雙方還未達成千致意見，任何一方均有權向房屋所在地的人民法院起訴。
第十五條本協(xié)議。一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
第十六條本協(xié)議自甲方簽字并乙方簽字蓋章后生效。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
修繕合同的人還：
1.房屋修繕施工合同范本
2.個人房屋維修合同書范本
3.房屋維修改造合同樣本
4.房屋維修補充合同范本
5.零星工程修繕合同樣本
6.零星工程維修合同范本
發(fā)包人（全稱）__________________（以下簡稱甲方）
承包方（全稱）__________________（以下簡稱乙方）
依照《中華人民共和國合同法》《中華人民共和國建筑法》及其他有關法律、行政法規(guī)、遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則。
雙方就修繕工程施工事項協(xié)商一致，訂立本協(xié)議。
一、工程概況
1、工程名稱：中心辦公樓地板、天花板修繕工程
2、工程地點：_________________________________
3、資金來源：乙方自籌資金
二、工程承包范圍
1、承包方式：包工包料、一次性承包。
2、工程范圍：
三、質(zhì)量標準
本工程施工符合國家有關標準，工程質(zhì)量標準達到良好。地板磚：121、88m2
四、工程造價
工程造價為：_________元。
五、合同工期
開工日期：20______年___月___日
竣工日期：20______年___月___日
六、工程款支付
雙方約定的工程款支付方式和時間：乙方完成合同約定之全部過程內(nèi)容并經(jīng)驗收合格，且提供符合規(guī)范要求發(fā)票后的三日內(nèi)甲方支付全部工程款，即__________元。
七、違約責任
1、工程延誤：如乙方未能在約定日期內(nèi)完成工程任務，按預期之日算每日賠償合同總價3%；非乙方原因造成工期延誤的，甲方應按乙方實際支付人工工資，予以補償。
2、因乙方施工原因造成質(zhì)量不合符要求，除無條件進行維修更換外，應當違約承擔責任，造成工期延誤的，承擔工期延誤的違約責任，給甲方造成損失的，應當賠償損失。
3、在施工過程中，乙方應遵守《安全生產(chǎn)法》、《建設工程安全管理條例》、《建設工程質(zhì)量管理條例》等國家法規(guī)，如發(fā)生安全事故，乙方承擔包括民事、行政、刑事等全部責任。
八、工程驗收
1、本工程施工全部竣工后，由甲方代表及監(jiān)理人員、有關設計人員進行驗收。
2、不符合涉及有關規(guī)范時，不許限期整改。
九、責任范圍
1、乙方對施工質(zhì)量負責，凡因施工質(zhì)量問題引起的質(zhì)量問題由乙方負責。（乙方保修期為三年）
2、乙方負責施工期間本單位的安全工作，在施工中發(fā)生的各種安全事故，其責任和一切費用由乙方負責。
十、爭議
本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當時人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院起訴。
十一、合同效力
本合同一式肆份，雙方各執(zhí)貳份。本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
甲方：乙方：
委托代表人：委托代表人：
____年___月___日____年___月___日
發(fā)包人 (全稱)(以下簡稱甲方)
承包方 (全稱) (以下簡稱乙方)
依照《中華人民共和國合同法》《中華人民共和國建筑法》及其他有關法律、行政法規(guī)、遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則。
雙方就修繕工程施工事項協(xié)商一致，訂立本協(xié)議。
一、 工程概況
1、 工程名稱：中心辦公樓地板、天花板修繕工程
2、 工程地點：
3、 資金來源：乙方自籌資金
二、 工程承包范圍
1、 承包方式：包工包料、一次性承包。
2、 工程范圍：
三、 質(zhì)量標準
本工程施工符合國家有關標準，工程質(zhì)量標準達到良好。地板磚：121.88 m2
四、 工程造價
工程造價為：
五、 合同工期
開工日期：20 年8月21日
竣工日期：20 年8月28日
六、 工程款支付
雙方約定的工程款支付方式和時間：乙方完成合同約定之全部過程內(nèi)容并經(jīng)驗收合格，且提供符合規(guī)范要求發(fā)票后的三日內(nèi)甲方支付全部工程款，即----------
七、 違約責任
1、工程延誤：如乙方未能在約定日期內(nèi)完成工程任務，按預期之日算每日賠償合同總價3%;非乙方原因造成工期延誤的，甲方應按乙方實際支付人工工資，予以補償。
2、因乙方施工原因造成質(zhì)量不合符要求，除無條件進行維修更換外，應當違約承擔責任，造成工期延誤的，承擔工期延誤的違約責任，給甲方造成損失的，應當賠償損失。
3、在施工過程中，乙方應遵守《安全生產(chǎn)法》、《建設工程安全管理條例》、《建設工程質(zhì)量管理條例》等國家法規(guī)，如發(fā)生安全事故，乙方承擔包括民事、行政、刑事等全部責任。
八、 工程驗收
1、本工程施工全部竣工后，由甲方代表及監(jiān)理人員、有關設計人員進行驗收。
2、不符合涉及有關規(guī)范時，不許限期整改。
九、 責任范圍
1、乙方對施工質(zhì)量負責，凡因施工質(zhì)量問題引起的質(zhì)量問題由乙方負責。(乙方保修期為三年)
2、乙方負責施工期間本單位的安全工作，在施工中發(fā)生的各種安全事故，其責任和一切費用由乙方負責。
十、 爭議
本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當時人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院起訴。
十一、 本合同一式肆份，雙方各執(zhí)貳份。
十二、 本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
甲方： 乙方：
委托代表人： 委托代表人：
年 月 日：
合同編號：____________
定作方：________________________
承攬方：________________________
簽訂地點：______________________
簽訂時間：______年_____月_____日
一、修繕修理項目、數(shù)量、金額、交貨期限
二、定作方供料
材料名稱規(guī)格型號計量單位數(shù)量質(zhì)量提供日期消耗定額單價總金額
(注：空格如不夠用，可以另接。)
三、修繕修理的質(zhì)量要求、技術標準
──────────────────────────────────────
四、承攬方對修繕物的負責條件及期限
──────────────────────────────────────
五、技術資料、圖紙?zhí)峁┺k法及保密要求
──────────────────────────────────────
六、驗收標準方法和期限
──────────────────────────────────────
七、包裝要求及包裝費用負擔
──────────────────────────────────────
八、交(提)貨方式及地點
──────────────────────────────────────
九、交付定金預付款數(shù)額及時間
──────────────────────────────────────
十、結(jié)算方式和期限
──────────────────────────────────────
十一、違約責任
──────────────────────────────────────
十二、如需要提供擔保，另立合同擔保書，作為本合同附件
──────────────────────────────────────
十三、解決合同糾紛的方式
──────────────────────────────────────
十四、雙方協(xié)商的其它條款
──────────────────────────────────────
定作方
單位名稱(章)
單位地址：
法定代表人：
委托代理人：
電話：
電報掛號：
開戶銀行：
帳號：
郵政編碼：承攬方
單位名稱(章)
單位地址：
法定代表人：
委托代理人：
電話：
電報掛號：
開戶銀行：
帳號：
郵政編碼：鑒(公)證意見：
經(jīng)辦人：
鑒(公)證機關(章)
年月日
(注：除國家另有規(guī)定外，鑒(公)證實行自愿原則)
有效期限：______年______月______日至_____年______月_____日
監(jiān)制部門：__________________印制單位：__________________
[承攬合同]—修理修繕合同
定 作 方：____________________________________地 址：____________ 郵碼：____________ 電話：____________
法定代表人：____________ 職務：____________
承 攬 方：____________________________________
地 址：____________ 郵碼：____________ 電話：____________
法定代表人：____________ 職務：____________
一、修繕修理項目、數(shù)量、金額、交貨期限
二、修繕修理的質(zhì)量要求、技術標準
三、承攬方對修繕物的負責條件及期限
四、驗收標準及方法
五、包裝要求及包裝費用負擔
六、運輸方式
七、結(jié)算方式和期限
八、交付定金、預付款數(shù)額及時間
九、違約責任
十、技術資料、圖紙?zhí)峁┺k法
十一、定作方供料
十二、解決合同糾紛的方式
十三、雙方協(xié)商的其他條款
定作方：________________________
法定代表人：____________________
____年____月____日
承攬方：________________________
法定代表人：____________________
____年____月____日
修理修繕合同
定 作 方：____________________________________
地 址：____________ 郵碼：____________ 電話：____________
法定代表人：____________ 職務：____________
承 攬 方：____________________________________
地 址：____________ 郵碼：____________ 電話：____________
法定代表人：____________ 職務：____________
一、修繕修理項目、數(shù)量、金額、交貨期限
修繕修理品名或項目
計量單位
數(shù)量或任務量
價款或酬金
交提貨期限及數(shù)量
單價
總金額
合計人民幣金額(大寫)
二、修繕修理的質(zhì)量要求、技術標準
三、承攬方對修繕物的負責條件及期限
四、驗收標準及方法
五、包裝要求及包裝費用負擔
六、運輸方式
七、結(jié)算方式和期限
八、交付定金、預付款數(shù)額及時間
九、違約責任
十、技術資料、圖紙?zhí)峁┺k法
十一、定作方供料
十二、解決合同糾紛的方式
十三、雙方協(xié)商的其他條款
定作方：________________________
法定代表人：________
____年____月____日
承攬方：________________________
法定代表人：________
____年____月____日
發(fā)包方(簡稱甲方)：
承包方(簡稱乙方)：
根據(jù)《中華人民共和國合同法》及《海南省家庭居室裝修工程驗收規(guī)范條例》，以及其他有關法律法規(guī)規(guī)定的原則。為保護雙方的合法權益，結(jié)合本工程的具體情況，雙方達成如下協(xié)議，共同遵守。
一、概況
1、甲方裝飾房。
2、裝飾施工地點：海南省某棟某室
3、住房結(jié)構(gòu)： 4 房型 2 廳 1 套，施工面積 137.73 平方米。
4、裝飾施工內(nèi)容：詳見附件一《施工圖》和合同附件二《工程預算書》。
5、承包方式： 包工包料 (包工包料、清包工、部分承包)。
6、工程總價款：大寫(人民幣)： 伍萬捌仟元整 ，￥ 58000元。詳見合同附件一《工程預算書》。經(jīng)雙方認可，變更施工內(nèi)容，變更部分的工程款按實另計。
7、工期：自 20xx 年 6 月 3 日開工，至 20xx 年 8 月 3 日竣工，工期天：60天。(農(nóng)歷四月廿三到農(nóng)歷六月廿四放假不計入施工工期內(nèi))
二、關于材料供應的約定：
1、甲方提供的材料：《甲方提供材料、設備表》。
本工程甲方負責采購供應的材料、設備應符合設計要求的合格產(chǎn)品，并應按時供應到現(xiàn)場，乙方應辦理驗收手續(xù)。如甲方供應的材料、設備發(fā)生質(zhì)量問題或規(guī)格差異，乙方應及時向甲方書面提出，甲方仍表示使用的，因此造成工程損失的，責任由甲方承擔。甲方供應的材料抵現(xiàn)場后，經(jīng)乙方驗收，由乙方負責保管。
2、乙方提供的材料：《主材料報價單》。
3、乙方對甲方采購的裝飾材料、設備、均應用于本合同規(guī)定的住宅裝飾，非經(jīng)甲方同意，不得挪作他用。如乙方違反此規(guī)定，應按挪用材料、設備價款的雙倍賠償給甲方。
4、乙方供應的材料、設備，如不符合質(zhì)量要求或規(guī)格有差異，應禁止使用，如已使用，對工程造成的損
十一、本合同一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)二份，具有同等法律效力，合同附件為本合同的組成部分。
甲方(簽章)：身份證號碼：電話：
乙方(簽章)： 身份證號碼： 電話：
簽訂日期： 年 月簽訂地點： 日
合同編號：_________
出賣人：______ 簽訂地點：_________
買受人：______ 簽訂時間：__年__月__日
第一條 糧食品種、數(shù)量、價款、交(提)貨時間
第二條 質(zhì)量標準、用途：_________________________________________________
第三條 包裝標準、包裝物供應和回收及費用負擔：______________________________________________________________________
第四條 損耗標準及計算方法：_______________________________________________
第五條 交(提)貨方式、地點：______________________________________________
第六條 運輸方式及到達站(港)和費用負擔：________________________________________________________________________
第七條 檢驗標準、方法、時間、地點：___________________________________________
第八條 結(jié)算方式及期限：_________________________________________________________________________________
第九條 擔保方式(也可另立擔保合同)：__________________________________________
第十條 本合同解除的條件：________________________________________________________________________________
第十一條 違約責任：___________________________________________________________________________________
第十二條 合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決;協(xié)商不成的，按下列第___種方式解決：
(一)提交_________仲裁委員會仲裁;
(二)依法向人民法院起訴。
第十三條 本合同自________生效。
第十四條 其他約定事項：_________________________________________________________________________________________________________________
出賣人名稱(章)：買受人名稱(章)：
住所： 住所： |
法定代表人 法定代表人
(簽字)： (簽字)：
委托代理人 委托代理人
(簽字)：(簽字)：
電話： 電話：
開戶銀行： 開戶銀行：
賬號： 賬號：
郵政編碼： 郵政編碼：
年 月 日
房屋維修合同樣本
*方:(以下簡稱*方)
立合同人:
乙方:(以下簡稱乙方)
*乙雙方根據(jù)市和及相關文件的有關條款，就*方購買的住房管理維修等事項訂立本合同。
一、*方同意將坐落于市區(qū)(縣)路(街)弄(新村)支弄號室，建筑面積平方米的房屋維修委托乙方。
二、乙方將*方提供的首期住房維修基金和房屋出售單位一次*提供的住房維修基金按規(guī)定合并存儲，專項用于*方住房共用部位和共用設備的維修更新，合理地使用住房維修基金。*方負有監(jiān)督責任。
三、*方同意按照公有住宅售后管理暫行辦法和出售公有住房實施細則的規(guī)定，按照社會化管理的要求，年按月向乙方繳付管理費
元。乙方用于管理人員經(jīng)費和辦公費用。
四、對不屬于住房維修基金使用的部位或設備，乙方提供優(yōu)質(zhì)有償服務。*方同意按規(guī)定支付維修費用，并為乙方修理提供方便(包括公用部位和相鄰戶室)。
五、乙方對*方住房維修負責，確保共用部位和共用設施的正常使用。共用設備以及共用設施凡屬人為損壞的，由損壞人負責修復或賠償。
六、*方同意按住宅售后管理暫行辦法的規(guī)定，在住房維修基金不足支付維修費用時，按面積支付住房維修基金。如*方拖延維修基金支付，使乙方不能及時修復房屋和設備的，乙方不承擔由此產(chǎn)生的經(jīng)濟賠償責任。
七、本合同一式三份，*、乙雙方各執(zhí)一份，乙方管理部門一份。本合同經(jīng)*乙雙方簽章后生效。
八、其他需要補充事項:
*方:乙方:
代表:
簽訂日期:年月日
北京市修繕修理合同
北京市修繕修理合同
合同編號：
定作人：簽訂地點：
承攬人：簽訂時間：
第一條修繕修理項目（注：空格如不夠用，可以另接）
┌────────────────┬────┬──────────┬────────┐
│ 修繕修理項目及內(nèi)容 │計量單位│數(shù)量或工作量│報酬│
│││├───┬────┤
││││ 單價 │總價│
├────────────────┼────┼──────────┼───┼────┤
││││││
├────────────────┼────┼──────────┼───┼────┤
││││││
├────────────────┼────┼──────────┼───┼────┤
││││││
├────────────────┼────┼──────────┼───┼────┤
││││││
├────────────────┴────┴──────────┴───┴────┤
│合計人民幣金額（大寫）： ￥： │yJs21.coM
└─────────────────────────────────────────┘
第二條材料（注：空格如不夠用，可以另接）
┌┬────┬───┬─────┬─────┬────┬───┬────┬────┬─────┬─────┬─────────┐
││材料名稱│ 商標 │ 生產(chǎn)廠家 │ 規(guī)格型號 │計量單位│ 數(shù)量 │質(zhì)量│ 提供人 │ 提供日期 │ 消耗定額 │材料費│
├┼────┼───┼─────┼─────┼────┼───┼────┼────┼─────┼─────┼────┬────┤
││││││││││││ 單價： │ 總價： │
├┴────┴───┴─────┴─────┴────┴───┴────┴────┴─────┴─────┴────┴────┤
│合計人民幣金額（大寫）： ￥： │
└──────────────────────────────────────────────────────────────┘
第三條材料的檢驗標準、方法、時間、地點及提出異議的期限： 。
第四條修繕修理時間從年月日到年月日。
第五條修繕修理項目的技術標準、質(zhì)量要求： 。
修繕修理協(xié)議(示范文本GF--2000--0307)
協(xié)議編號：_____________
定作人：________________________
承攬人：________________________
簽訂時間：________年____月____日
簽訂地點：______________________
第一條修繕修理項目、數(shù)量、報酬
修繕修理項目及內(nèi)容
計量單位
數(shù)量或工作量
報酬
單價
金額
合計人民幣金額（大寫）：
（注：空格如不夠用，可以另接）
第二條材料
材料名稱
商標
生產(chǎn)廠家
規(guī)格型號
計量單位
數(shù)量
質(zhì)量
提供人
交付日期
消耗定額
單價
價款
（注：空格如不夠用，可以另接）
第三條定作人檢驗承攬人提供材料的標準、方法、時間及地點：__________________
承攬人檢驗定作人提供材料的標準、方法、時間及地點：__________________________
第四條修繕修理時間從________年________月________日至________年__________月________日。
第五條修繕修理項目的技術標準、質(zhì)量要求：_______________________________
第六條定作人提供技術資料、圖紙的時間、辦法及保密要求：_________________
第七條定作人（是／否）允許第三人修繕修理項目的主要工作。
第八條定作人協(xié)助承攬人的事項與要求：____________________
第九條修繕修理項目交付時間、方式及地點：________________
第十條修繕修理項目檢驗標準、方法及時間：________________
第十一條定作人在________年________月________日前向承攬人預付材料款（大寫）_____元。
第十二條報酬及材料費的結(jié)算方式及期限：_______________
第十三條保修期限：___________________________________
第十四條本協(xié)議解除的條件：___________________________
第十五條違約責任：___________________________________
第十六條協(xié)議爭議的解決方式：本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決；也可由當?shù)毓ど绦姓芾聿块T調(diào)解；協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第________種方式解決：
（一）提交________________仲裁委員會仲裁；
（二）依法向人民法院起訴。
第十七條其他約定事項：_____________________________________
定作人
定作人（章）：
住所：
法定代表人：
居民身份證號碼：
委托代理人：
電話：
開戶銀行：
賬號：
郵政編碼：
承攬人
定作人（章）：
住所：
法定代表人：
居民身份證號碼：
委托代理人：
電話：
開戶銀行：
賬號：
郵政編碼：
鑒（公）證意見：
鑒（公）證機關（章）
經(jīng)辦人：
年月日
監(jiān)制部門：______________印制單位：________________
合同編號：______
定作人：______ 簽訂地點：______
承攬人：______ 簽訂時間：__年__月__日
第一條 修繕修理項目、數(shù)量、報酬
第二條 材料：
第三條 定作人檢驗承攬人提供材料的標準、方法、時間及地點：___________________________________________________________________________________________
承攬人檢驗定作人提供材料的標準、方法、時間及地點：__________________________________________________________________
第四條 修繕修理時間從____年____月____日到____年____月____日。
第五條 修繕修理項目的技術標準、質(zhì)量要求：______________________________________
第六條 定作人提供技術資料、圖紙的時間、方法及保密要求：_____________________________________________________________________________________________
第七條 定作人(是/否)允許第三人完成修繕修理項目的主要工作。
第八條 定作人協(xié)助承攬人的事項與要求：________________________________________
第九條 修繕修理項目交付時間、方式及地點：______________________________________
第十條 修繕修理項目檢驗標準、方法及時間：______________________________________
第十一條 定作人在____年____月____日前向承攬人預付材料款(大寫)________元。
第十二條 報酬與材料費的結(jié)算方式及期限：_______________________________________
第十三條 保修期限：_________________________________________________
第十四條 本合同解除的條件：_____________________________________________
第十五條 違約責任：________________________________________________________________________________
第十六條 合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決;也可由當?shù)毓ど绦姓芾聿块T調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第____種方式解決：
(一)提交________仲裁委員會仲裁;
(二)依法向人民法院起訴。
第十七條 其他約定事項：______________________________________________________________________________
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定 作 人 承 攬 人
定作人(章)：承攬人(章)：
住所： 住所：
法定代表人：法定代表人：
居民身份證號碼： 居民身份證號碼：
委托代理人：委托代理人：
電話： 電話：
開戶銀行： 開戶銀行：
賬號： 賬號：
郵政編碼： 郵政編碼：
年 月 日
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