先裁決申請書17篇

裁決申請書。

以下內(nèi)容是小編為您準備「先裁決申請書」，隨著人們生活水平的提高，我們在申請書中應該清楚地說明請求的理由和原因，該如何寫申請書呢？建議將這個連結(jié)加入你的瀏覽器書籤以備不時之需！

先裁決申請書【篇1】

申請撤銷事項：

××仲裁委員會(××××)仲字第×號仲裁裁決不符合仲裁法規(guī)定，請求人民法院依法撤銷該裁決書。

證據(jù)：申請人××年××月××日向仲裁委員會提交了指定仲裁員函，指定該仲裁委員會仲裁員B為本案仲裁庭組成人員。此致

××市中級人民法院申請人：××開發(fā)公司××年××月××日附：1.本申請書副本×份;

2.××仲裁委員會(××××)仲字第×號仲裁裁決書;

3.申請人××年××月××日提交的指定仲裁員函副本。一、現(xiàn)將本文書的制作要點介紹如下：

1.首部。

(1)注明文書名稱;(2)撤銷仲裁裁決申請人的基本情況。

2.正文。

(1)申請撤銷事項;(2)事實和理由。(3)證據(jù)。

3.尾部。

(1)致送人民法院名稱;(2)申請人簽名;(3)申請日期;(4)附項。

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先裁決申請書【篇2】

申請人： ***

地址：********************

法定代表人：

被申請人：******，男，漢族，****年**月**日出生，身份證號碼：***************，住址：*********************

電話：*************

請求事項：撤銷東莞市勞動人事爭議仲裁院作出的東勞人仲黃庭案字[20xx]*******號仲裁裁決書。

事實和理由：

一、仲裁裁決書認定事實錯誤

本案事實是：**年**月**日，申請人*********與被申請人簽訂了勞動合同，合同約定了試用期為20xx年10月18日至20xx年11月18日，職務是業(yè)務員。合同期間，被申請人沒有完成任何一單業(yè)務。試用期滿前，因為被申請人長期在公司以外活動，不回公司上班，即使申請人電話通知他回公司結(jié)算，被申請人也不回，所以申請人只得在20xx年11月17日以短信方式提出解除勞動合同關(guān)系，但被申請人不同意。

以上事實有申請人在指定的期限內(nèi)提供相關(guān)手機證據(jù)予以佐證，但東莞市勞動爭議仲裁院南城勞動爭議仲裁庭直接以申請人主張的.事實“申訴人不予確認，故本庭對被訴人該主張不予確認”為由對上述事實予以否定，導致認定事實嚴重錯誤。

二、仲裁裁決書適用法律錯誤

由于東莞市勞動爭議仲裁院南城勞動爭議仲裁庭在認定事實上的錯誤，導致適用法律上嚴重錯誤。在上述情形下解除勞動合同，用人單位依法無需向勞動者支付經(jīng)濟賠償金。

綜上所述，東莞市勞動人事爭議仲裁院黃江仲裁庭作出的東勞人仲黃庭案字[20xx]*******號仲裁裁決書，在認定事實及適用法律存在嚴重錯誤，導致錯誤裁決，為此特根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十九條的規(guī)定，請求貴院依法裁定撤銷該裁決書。

此致

東莞市中級人民法院

申請人：**

****年**月**日

先裁決申請書【篇3】

申請人：_________________，漢族，地址：_________________，身份證：_________________，職務：__________。

被申請人：_________________，漢族，地址：_________________，身份證：_________________，職務：__________。

請求事項：

1、依法采取強制執(zhí)行措施，責令被申請人履行辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書的內(nèi)容；

2、本案執(zhí)行費用由被申請人承擔。

事實和理由：

申請人__________與被申請人因勞動爭議糾紛一案，已經(jīng)由長沙市芙蓉區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會于20xx年_____月_____日開庭并作出辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書，判令：_________________

1、被申請人應在本裁決書生效之日起七日內(nèi)應未簽訂勞動合同支付申請人_____年_____月_____日至_____年_____月_____日的雙倍工資差額人民幣________________。

2、被申請人應在上述期限內(nèi)為申請人補繳20xx年7月至20xx年1月的外來從業(yè)人員綜合保險費，該判決現(xiàn)已生效，但被申請人仍拒不履行判決確定的義務。無奈，申請人現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第二百三十七條之規(guī)定，特向貴院申請予以強制執(zhí)行。

此致

__________法院

申請人：_________________

二〇_____年_____月_____日

先裁決申請書【篇4】

申請人：

住所：

法定代表人：

被申請人：

住所：

法定代表人：

請求事項

1.責成被申請人向申請人支付設計費元及按日千分之二計算的違約金【設計費中的元相應的違約金自年月日計至實際付款之日止(暫計至年月日為元);設計費中的元相應的違約金自年月日計至實際付款之日止(暫計至年月日為)】;

2.責成被申請人向申請人支付遲延履行生效仲裁裁決期間的債務利息，利息金額以生效仲裁裁決確定的金錢債務金額為基數(shù)按同期銀行貸款利率的兩倍的利率從年月日計至實際付款之日止。

3.責成被申請人向申請人支付由申請人先行墊付的仲裁費元。

事實與理由

申請人與被申請人建設工程設計合同糾紛一案，廈門仲裁委員會已于年月日作出廈仲裁字【__】第號裁決書。裁決書具有終局性，已于做出之日起生效。年月日，廈門仲裁委員會在光明日報上將上述裁決書公告送達被申請人，公告期為60天。根據(jù)該裁決書，被申請人應于該裁決書送達之日起10日內(nèi)：向申請人支付設計費元及按日千分之二計算的違約金【設計費中的元相應的違約金自年月日計至實際付款日止(暫計至年月日為元);設計費中的元相應的違約金自年月日計至實際日止(暫計至年月日為元)】;向申請人支付由申請人先行墊付的仲裁費元。

被申請人至今未執(zhí)行仲裁裁決書的裁決，其行為已嚴重損害了申請人的權(quán)益。因此，申請人特具文申請，請求貴院依法采取相應的強制執(zhí)行措施。

此致

廈門市中級人民法院

申請人：廈門有限公司

20XX年月日

先裁決申請書【篇5】

申請人：______________。

法定代表人：______________,總經(jīng)理.

住所：______________

被申請人：______________，男，漢族，_____________出生，住_______________。

申請事項：

1.判決撤銷_________________仲裁裁決書。

2.判決本案訴訟費用由被申請人承擔。

事實與理由：

在申請人與被申請人之間的保險合同糾紛一案中，被申請人提交的_______________對受害人_______________、_______________傷情所作的鑒定，根據(jù)《全國人民代表大會常務委員會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》第十六條以及國務院《司法鑒定人登記管理辦法》的規(guī)定，因_______________物證鑒定室不具有司法鑒定資質(zhì)，應認定為不合法證據(jù)。而_______________仲裁委卻予以采信，從而導致仲裁結(jié)果的錯誤。

此外，公安局物證鑒定室對受害人封貴有、張泉海所作的傷殘等級鑒定意見不符合我國《道路交通事故受傷人員傷殘評定》的規(guī)定，將不構(gòu)成傷殘等級的評定為十級傷殘，將只構(gòu)成十級傷殘的評定為九級傷殘，造成了事實上的錯誤，應認定為不合法證據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國仲裁法》第四十四條第一款的規(guī)定，仲裁委員會的正確做法應該是指定有鑒定資質(zhì)的專門鑒定機構(gòu)進行鑒定。而不是采用釋明的方式要求申請人申請重新鑒定。

綜上所述，_______________仲裁委員會的這種錯誤，根據(jù)《中華人民共和國仲裁法》第四十四條第一款的規(guī)定，屬于違反仲裁程序的情形。因此，申請人認為本案符合《中華人民共和國仲裁法》第五十八條第一款第(三)項“仲裁庭的組成或者仲裁的程序違反法定程序的”的規(guī)定，特向貴院申請撤銷裁決。

此致

中級人民法院

申請人：______________

20_____年_____月_____日

先裁決申請書【篇6】

申請人：_________________，住所地：_________________________________。

被申請人：___________________，女，______族，_______年_____月__________日出生，住_________鎮(zhèn)__________村__________屯_______________號，公民身份號碼：_________________________________。

一、撤銷事爭議仲裁委員會________年____月_____日作出的______仲裁字[_____]______號仲裁裁決;

二、本案申請費由被申請人承擔。

先裁決申請書【篇7】

（1）注明文書名稱；（2）撤銷仲裁裁決申請人的基本情況。

2.正文。

（1）申請撤銷事項；（2）事實和理由。（3）證據(jù)。

3.尾部。

（1）致送人民法院名稱；（2）申請人簽名；（3）申請日期；（4）附項。

2.××仲裁委員會裁決書 份；

3.證據(jù) 件。

申請撤銷事項：

××仲裁委員會（19××）仲字第×號仲裁裁決不符合仲裁法規(guī)定，請求人民法院依法撤銷該裁決書。

證據(jù)：申請人于××年××月××日向仲裁委員會提交了指定仲裁員函，指定該仲裁委員會仲裁員B為本案仲裁庭組成人員。

2.××仲裁委員會（19××）仲字第×號仲裁裁決書；

3.申請人××年××月××日提交的指定仲裁員函副本。

先裁決申請書【篇8】

申請人：_________________

住所地：_________________

法定代表人：_________________

被申請人：_________________

請求事項：

請求依法撤銷人仲案字【__________】第號仲裁裁決書;

事實與理由：

此致

________人民法院

申請人：_________________

日期：_________________

先裁決申請書【篇9】

申請人：xxx

此致

________________人民法院

申請人：____________

_________年____月____日

附：

1．書證________________()________________件；

2．物證________________()________________件；

3．證人________________，__________________________

4．________________仲裁委員會裁決復印件一份。

先裁決申請書【篇10】

答辯請求：

1、駁回被答辯人徐先生的全部仲裁請求。

事實與理由：

20xx年6月23日，答辯人與被答辯人徐先生簽署了一份勞動合同，該合同規(guī)定：合同期限為20xx年6月23日起至20xx年6月22日止，試用期為6個月;徐先生所在崗位實行綜合計算工時工作制度;徐先生的工資標準;答辯人解除勞動合同的條件，其中包括員工嚴重違反答辯人的規(guī)章制度等情形;答辯人的人事規(guī)章制度為勞動合同的補充條款。

20xx年9月21日，徐先生在值班時間，出現(xiàn)了一個老者從新閘口進入新創(chuàng)建碼頭海邊的情況，工作不力，違反了保安人員的工作職責。

此后，經(jīng)徐先生所在班組隊長反映，徐先生存在多種違背工作職責以及不服從領導等等情況，答辯人認為徐先生不適合保安員崗位的錄用條件，便決定于10月3日提前解除與徐先生的勞動合同并于20xx年9月30日向徐先生發(fā)出了《關(guān)于試用期內(nèi)提前解除勞動合同的通知》，徐先生已于當日收到了該通知。

依據(jù)勞動合同法第三十九條第(一)項的規(guī)定，自20xx年10月3日起，答辯人與徐先生之間的勞動合同即已解除。

答辯人在試用期內(nèi)依法解除與徐先生的勞動合同，依法不屬于應當支付經(jīng)濟補償金或者賠償金的情形，徐先生仲裁請求之第1項沒有法律依據(jù)，應予駁回。

徐先生工作期間內(nèi)，答辯人均嚴格按照法律法規(guī)、勞動合同的規(guī)定發(fā)放了工資，不存在任何違法克扣工資的情況。

其仲裁請求第2項、第3項沒有事實與法律依據(jù)，亦應予以駁回。

基于上述事由，答辯人提出如上答辯請求，請貴委員會依法裁決。

先裁決申請書【篇11】

申請人：______________，性別：_________，民族：_________，年齡：_________________，住址：__________________

申請人：______________，性別：_________，民族：_________，年齡：_________________，住址：__________________

申請事由：_________________向被告_____________公告送達民事起訴狀

事實和理由：_________________

申請人訴_____________遺產(chǎn)繼承確權(quán)糾紛一案，由于被起訴人拒絕接收民事起訴狀，致使民事起訴狀無法送達至被起訴人?，F(xiàn)在懇請人民法院根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第84條和《最高人民法院關(guān)于適用民事訴訟法若干問題的意見》第88、89條關(guān)于送達訴訟文書的法律規(guī)定，向_______________公告送達民事起訴狀，以保障申請人的權(quán)益。

此致

_____________________區(qū)人民法院

申請人：________________

___________年_______月_____日

先裁決申請書【篇12】

申請人：。

被申請人：。

上列當事人間，因________________案，業(yè)經(jīng)________________________________仲裁委員會于_______年___月___日作出()______字第_____號裁決，被申請人拒不遵照裁決履行。為此，特申請你院給予強制執(zhí)行?，F(xiàn)將事實、事由和具體請求目的分述如下：

事實和理由：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

請求目的：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

此致

________________人民法院

申請人：____________

_________年____月____日

附：

1．書證________________()________________件；

2．物證________________()________________件；

3．證人________________，__________________________

4．________________仲裁委員會裁決復印件一份。

先裁決申請書【篇13】

不予執(zhí)行仲裁裁決的申請書范文

隨著社會在進步，申請書與我們的關(guān)系越來越密切，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是小編為大家收集的不予執(zhí)行仲裁裁決的申請書范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

申請人：姓名，基本情況介紹

申請不予執(zhí)行事項：

淮安仲裁委員會淮仲裁(XX)裁字第號裁決書違反仲裁法規(guī)定，請求人民法院依法不予執(zhí)行該裁決書。

事實和理由：

一、付款條件未成就，被申請人無權(quán)主張支付367050.35元工程款。

根據(jù)合同第六條約定：“乙方同時協(xié)助甲方辦理門面房、車庫產(chǎn)權(quán)工作，甲方支付10萬;剩余土地手續(xù)在甲方的通知下協(xié)助甲方辦理過戶手續(xù)，辦理結(jié)束3-10日內(nèi)一次性結(jié)清剩余款項”。可見，除了已付的106000元外，只有在上述條件出現(xiàn)時，申請人才支付367050.35元工程款。由于被申請人未能履行上述義務，導致申請人至今沒能辦理門面房、車庫的產(chǎn)權(quán)證以及土地手續(xù)，付款條件未成就，被申請人無權(quán)要求支付該款。

二、申請人有義務代扣代繳641.34萬元發(fā)票的稅款。

根據(jù)雙方約定第五條：“乙方余欠工程款施工發(fā)票有甲方代扣代繳”。此前，申請人預付12860219元工程款給被申請人，其中有641.34萬元沒有發(fā)票，針對這個問題，雙方約定由申請人代扣代繳稅費。故即使被申請人有權(quán)主張工程款，申請人也必須要將相應的稅款扣下并代為繳納。

三、被申請人沒有出具正式發(fā)票給申請人，違反法定義務，申請人有權(quán)拒付工程款。

申請人先后預付12860219元工程款給被申請人;XX年4月，申請人按照協(xié)議約定又支付了106000元給被申請人。付款中共有651.94萬元工程款被申請人沒有提供正式發(fā)票，造成申請人無法及時入賬。被申請人不出具正式發(fā)票，不僅嚴重違反了稅法，還侵害申請人的合法權(quán)益。

四、申請人有依法履行協(xié)助執(zhí)行的義務，被要求不得將工程款支付給申請人。

申請人的委托人先后于XX年11月7日、XX年7月7收到清河區(qū)人民法院(XX)執(zhí)字第593號協(xié)助執(zhí)行通知書，被要求扣劃工程款20XX元付給江蘇興淮建設工程有限公司，當時因代扣代繳的稅款數(shù)額沒有得到稅務機關(guān)確認，經(jīng)協(xié)商暫未扣劃。XX年5月24日，本案仲裁期間，被申請人再次收到清河區(qū)人民法院(XX)執(zhí)字第593號協(xié)助執(zhí)行通知書，要求直接扣劃申請人工程款26XX元給付江蘇興淮建設工程有限公司，申請人也無法直接支付工程款。

五、申請人不應承擔逾期支付的違約責任。

1、被申請人主張的367050.35元工程款何時支付雙方在協(xié)議中沒有約定具體的.日期，只是表述了付款的條件，因該條件沒有成就，申請人有權(quán)不付，同時不應承擔違約責任。

2、基于上以第二、三、四條的因素，申請人也不應承擔逾期支付的違約責任。

3、申請人主張的違約金數(shù)額過高。

綜上，淮安仲裁委員會淮仲裁(XX)裁字第號裁決書具備《民事訴訟法》第二百一十七條一、二、四、五項可以申請不予執(zhí)行的四種情形，懇請人民法院裁定不予執(zhí)行。

此致

xx市中級人民法院

申請人：

申請日期：

先裁決申請書【篇14】

甲方：_______省__________貿(mào)易公司

地址：_______省__________市__________路_____號

法定代表人：王__________職務：_________________經(jīng)理

乙方：______省__________縣__________路_____號

法定代表人：_________________于__________職務：_________________經(jīng)理

當事人雙方愿意提請__________市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規(guī)定，仲裁如下爭議：

雙方于________年____月簽訂購銷鮮蘑合同。合同履行中，因買方對賣方提供的鮮蘑的質(zhì)量等級提出異議，導致雙方發(fā)生爭議，經(jīng)協(xié)商解決不成。雙方一致同意選擇__________市仲裁委員會依據(jù)《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規(guī)則，對雙方合同中所涉鮮蘑的質(zhì)量等級和雙方如何繼續(xù)履行合同作出裁斷。

甲方：_________________貿(mào)易公司(蓋章)乙方：________縣__________公司(蓋章)

法定代表人：王__________法定代表人：于__________

20__________年_____月_____日

先裁決申請書【篇15】

關(guān)于征地補償標準裁決的申請書范文

申請人：阮石玉，男，漢族，74歲，住福建省福安市下白石鎮(zhèn)英平村英平路1號

請求事項

事實理由和法律法規(guī)規(guī)定

根據(jù)國家及《福建省實施〈中華人民共和國土地管理法〉辦法》、《福建省人民政府關(guān)于加強征地補償管理切實保護被征地農(nóng)民合法權(quán)益的通知》（閩政〔2004〕2號）、《福建省人民政府關(guān)于調(diào)整耕地年產(chǎn)值和征地補償標準的通知》（閩政〔2011〕5號）等相關(guān)法律規(guī)定，征地補償費由青苗和地上附作物補償費、土地補償費、安置補償費三部份構(gòu)成?！皳?jù)此我家葡萄園的征地補償費，最低不少于110萬元。

而寧德市遠東電機集團和英平村村委提供的一次性征地補償費合計還不足10萬元，尚不足地上附作物（葡萄架和避雨設施）的成本。為何兩者的差距如此之大？這是我“漫天要價”還是“盤剝農(nóng)民”？

為何在黨中央、國務院及福建省人民政府多次下發(fā)緊急通知，要求切實維護群眾合法權(quán)益的情況下，福安市政府相關(guān)職能部門還是拿本該被清理的文件作為征地補償依據(jù)？更何況寧武高速公路是國家重點民生工程，4年前的這“實施意見”是有特定針對性的`；而寧德市遠東電機集團作為私人企業(yè)投資，兩者的性質(zhì)能相提并論嗎？這幾年的國民經(jīng)濟無發(fā)展嗎？難道黨的惠農(nóng)政策就這樣貫徹落實的嗎？既然是不合法、不合理的依據(jù)，就不能作為征地補償標準！就應按國家及福建省相關(guān)法規(guī)落實征地補償費。

作為農(nóng)民，我衷心希望家鄉(xiāng)經(jīng)濟建設又好又快，尤其在當前全面上下喜迎十八勝利召開之際，我更衷心希望社會穩(wěn)定團結(jié)！

然而，寧德市遠東電機集團在征地補償未協(xié)商好的前提下，野蠻征地使我家葡萄園遭破壞、被強填，不僅今年的辛勤勞動化為流水，而且對我家今后的生計造成重大影響。

綜上，申請人已經(jīng)向福安市和寧德市人民政府申請協(xié)調(diào)提高補償標準，但未能達成一致，故依法申請裁決，請求提高補償標準，切實維護被征地農(nóng)民的合法權(quán)利。

先裁決申請書【篇16】

撤銷_____裁決申請書范文

申請人：景德鎮(zhèn)某公司

委托代理人：沈，江西律師

被申請人：梁某

請求事項：撤銷景德鎮(zhèn)市勞動爭議_____委員會景勞仲案字（_________）第_________號_____裁決。

事實與理由：

本案_____庭審時間為_________年5月23日，其時《勞動爭議調(diào)解_____法》已施行，《_____裁決書》也已載明，裁決適用的是《勞動爭議調(diào)解_____法》。但是，_____庭在裁決過程中嚴重違反《勞動爭議調(diào)解_____法》規(guī)定的程序：

1、依據(jù)《勞動爭議調(diào)解_____法》第三十一條規(guī)定：“勞動爭議_____委員會裁決勞動爭議案件實行_____庭制。_____庭由三名_____員組成，設首席_____員。”但是，本案的_____庭成員多達五人，嚴重違反法定程序。

2、依據(jù)《勞動爭議調(diào)解_____法》第四十條第二項規(guī)定：“筆錄由_____員、記錄人員、當事人和其他_____參加人簽名或者蓋章?！钡?，本案_____庭共有五人，卻只有三人在筆錄上簽名，嚴重違反法定程序。

3、_____庭成員同時擔任書記員制作筆錄，導致產(chǎn)生自審自記自裁現(xiàn)象，這和人民法院審理案件時由合議庭成員兼任書記員的性質(zhì)完全相同，有違公正公平原則。

4、依據(jù)《勞動爭議調(diào)解_____法》第三十八條規(guī)定：“當事人在_____過程中有權(quán)進行質(zhì)證和辯論。質(zhì)證和辯論終結(jié)時，首席_____員或者獨任_____員應當征詢當事人的.最后意見?！钡歉鶕?jù)庭審筆錄記載，庭審時_____庭既未組織雙方對證據(jù)進行質(zhì)證，也未組織雙方互相辨認，更未征詢當事人的最后意見，甚至沒有在庭審過程中出示任何一方提交的證據(jù)，嚴重違反法定程序。

5、依據(jù)《勞動爭議調(diào)解_____法》第三十九條規(guī)定：“當事人提供的證據(jù)經(jīng)查證屬實的，_____庭應當將其作為認定事實的根據(jù)?！钡潜景覆⑽丛谕忂^程中出示、質(zhì)證任何一方提交的證據(jù)，可見_____裁決所依據(jù)的證據(jù)均未經(jīng)過查證屬實，嚴重違反法定程序。

6、依據(jù)《勞動爭議調(diào)解_____法》第四十六條規(guī)定：“裁決書由_____員簽名，加蓋勞動爭議_____委員會印章?！钡牵景傅腳____裁決書卻只有勞動爭議_____委員會印章，沒有_____員的簽名，所有_____員的名字都是打印上去的，嚴重違反法定程序。

以上六點均可由《庭審筆錄》和《_____裁決書》予以。

此致

景德鎮(zhèn)市中

申請人：景德鎮(zhèn)某公司

二○○八年七月八日

先裁決申請書【篇17】

申請人：_______________，男，_______________年_______________月_______________日生，漢族，住廣東省_______________

委托代理人：

住址：

被申請人：廣州_______________有限公司

被申請人:廣州_______________有限公司

地址：白云區(qū)_______________

法定代表人：電話：

請求事項：

1、被申請人支付申請人工資8___00元，一次性傷殘補助金___600元，一次性傷殘就業(yè)補助金___600元，一次性工傷醫(yī)療補助金4400元，護理費10000元;住院伙食費2400元;返還押金5000元，合計人民幣___84000元。

2、被申請人承擔仲裁費。

事實和理由：

20___年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20___年5月10日___時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20___年4月6日認定為工傷，20___年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘九級傷殘。

第一次醫(yī)療終結(jié)時間至20___年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20___年4月4日起至20___年5月4日止，所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從20___年5月直至現(xiàn)在20___年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資8___00元(20___年5月至20___年5月30日)。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：1、一次性傷殘補助金___600元(2200元/月×8個月);2、一次性傷殘就業(yè)補助金___600元(2200元/月×8個月) 3、 ;一次性工傷醫(yī)療補助金4400元(2200元/月×2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元(1000元/月×10個月);申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元(80天×30元/天)，被申請人還應該返還押金5000元;合計人民幣___84000元。

現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁

此致

敬禮!

申請人：

______年______月______日

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